Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Л.П. Ковалева Болезни желчевыводящих путей

Учебное пособие

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12.2006 г.

протокол № 3

Рецензенты:

асс. кафедры терапии № 2 с курсом проф. патологии Р.И.Черных

Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

Ковалева Л.П. Болезни желчевыводящих путей. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2013 г. 28 с.

Учебное пособие посвящено диагностике и лечению гепатобилиарной патологии в практике врача-терапевта и предназначено для интернов, клинических ординаторов и практических врачей.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Ковалева Л.П., 2013, Иркутский государственный медицинский университет

Анатомия и физиология билиарной системы 4

Желчнокаменная болезнь 6

Эпидемиология 6

Клинические формы 9

Оформление диагноза 10

Диагностика 10

Осложнения 13

Лечение 15

Функциональные расстройства желчевыводящих путей 19

Дисфункция желчного пузыря 19

Дисфункция сфинктера Одди 21

Сладж-синдром 23

Холецистокоронарный синдром 25

Литература 29

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БС – билиарный сладж

ДЖП – дисфункция желчного пузыря

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ДСО – дисфункция сфинктера Одди

ЖК – желчные кислоты

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖП – желчный пузырь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИНХ – индексом насыщения холестерином

ХКС – холецистокардиальный синдром

Анатомия и физиология билиарной системы

Рисунок 1. Строение стенки жёлчного пузыря. Feldman M., LaRusso N. F., eds. Feldman"s GastroAtlas Online.

Жёлчный пузырь (ЖП) является частью внепечёночных жёлчевыводящих путей. Стенка ЖП имеет толщину 0,1-0,2 см. Эта величина зависит от того, сокращен ЖП или расслаблен. Стенка состоит из следующих слоев (со стороны полости жёлчного пузыря): поверхностный эпителий, собственная соединительнотканная пластинка, слой гладких мышечных волокон, подсерозная околомышечная соединительнотканная оболочка, серозная оболочка. Стенка ЖП по структуре отличается от стенки тонкой кишки. Она не имеет в слизистой оболочке мышечного слоя и, следовательно, не имеет подслизистого слоя. В собственной пластинке наблюдаются ганглиозные клетки, между гладкомышечными волокнами - соединительная ткань, а также слой подсерозной соединительной ткани. По соседству с кровеносными сосудами и мелкими нервами в субсерозной соединительной ткани могут быть обнаружены параганглии.

Внепечёночные жёлчевыводящие пути

Внепечёночные жёлчевыводящие пути - это часть жёлчевыводящих путей расположенных вне печени. Внепечёночные жёлчевыводящие пути являются продолжением внутрипечёночных жёлчевыводящих путей. Внепечёночные жёлчевыводящие пути включают: правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в общий печёночный проток, пузырный жёлчный проток, общий желчный проток. Их структура показана на схеме ниже.

Рисунок 2. Внепечёночные жёлчевыводящие пути. Feldman M., LaRusso N. F., eds. Feldman"s GastroAtlas Online.

ЖП - это орган, предназначенный для выполнения следующих функций:

– накопление жёлчи, секретируемой печенью;

– концентрирование накапливаемой жёлчи

– периодическое выведение в двенадцатиперстную кишку жёлчи

ЖП расположен под правой долей печени справа от её квадратной доли. Он лежит в углублении висцеральной поверхности печени, тесно прилегая к междолевой соединительной ткани печени (висцеральная фасция). ЖП в различной степени покрыт брюшиной. Она переходит на ЖП с поверхности печени и образует серозную оболочку. В местах не покрытых брюшиной, то есть там, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка ЖП представлена адвентицией. У большинства людей ЖП может выступать из-под нижнего переднего края печени на ~0,5-1,0 см и соприкасается с передней стенкой живота. Место контакта соответствует месту пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой на уровне соединения хрящей VIII и IX правых рёбер. Объём жёлчного пузыря ~30-50 см3, его длина ~8-12 см, а средний диаметр ~4-5 см. Он имеет грушевидную форму. Его слепой расширенный конец называют дном ЖП . Более узкий конец пузыря направлен к воротам печени. Его называют шейкой ЖП . Между дном и шейкой располагается наибольший сегмент органа - тело ЖП . Тело постепенно в виде воронки суживается и переходит в шейку пузыря. При нормальном расположении ось тела направлена вверх и назад в направлении шейки пузыря. Тело ЖП связано с начальной частью двенадцатиперстной кишки холецистодуоденальной связкой (на схеме не показана). Она представляет собой складку брюшины. Шейка пузыря имеет расширение (карман Гартмана, мешок Хартмана, Hartmann"s pouch, Henri Albert Hartmann, 1860-1952, французский хирург). Мешок Хартмана может прилегать к общему печёночному протоку. Шейка жёлчного пузыря длиной ~0,5-0,7 см имеет S-образную форму. Она постепенно суживается и переходит в пузырный жёлчный проток, который сливается с общим печёночным протоком.

Холецистит - одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, уступающее по своей частоте лишь язвенной болезни.

Холециститом и холелитиазом страдают люди любого возраста, причем женщины болеют в 3-7 раз чаще мужчин. Это в значительной мере объясняется влиянием беременности.

Хронический холецистит -хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря, вызываемое различными микроорганизмами Возможны гематогенный, лимфогенный и контактный (из кишечника) пути распространения инфекции.

Наш опыт наблюдения и лечения беременных женщин, страдавших хроническим холециститом, показал, что клиническая картина заболевания в период беременности сходна с таковой у небеременных. Наиболее частым симптомом, встречающимся при обострении хронического холецистита, является боль (92,9%). В таких случаях пациенток беспокоят тупые, ноющие (или острые, в зависимости от вида сопутствующих дискинетических нарушений желчных путей) боли, чувство тяжести (у 67,9% больных) в правом подреберье. Боли ирраднируют в правую лопатку, правое плечо, ключицу Кроме того, появляются тошнота, рвота, чувство горечи во рту, изжога. Характерно возникновение или усиление болей, дискинетических явлений после почетностей в диете, по мере прогрессирования беременности. Нередко боли усиливаются в положении сидя, у 25% беременных они провоцируются шевелением плода и зависят от его положения в матке.

Объективное обследование выявляет зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в правом подреберье, под правой лопаткой, причем данный симптом появляется одним из первых При пальпации живота определяются болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья), Ортнера (поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль), Мерфи (боль возникает при введении кисти в область правого подреберья на высоте вдоха), Георгиевского - Мюсси (болезненность в точке диафрагмального нерва между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы) и др.

Диагноз хронического холецистита устанавливается на основании жалоб больной, тщательно собранного анамнеза (обращают внимание на перенесенные инфекционные заболевания, в первую очередь вирусный гепатит, имеет значение выявление в прошлом приступов острых болей в правом подреберье, «желчных» колик); учитываются объективные данные и результаты дополнительных методов исследования.

Показатели клинического и биохимического анализов крови у беременных женщин должны оцениваться с осторожностью. Например, нейтрофильный лейкоцитоз может быть лейкемоидной реакцией на беременность, а не следствием обострения воспалительного процесса в желчном пузыре. При биохимическом исследовании крови, кроме возможной гипербилирубинемии и гиперхолестеринемии, существенные сдвиги отсутствуют.

Одним из наиболее важных методов лабораторной диагностики некалькулезного холецистита является исследование желчи, получаемой при дуоденальном зондировании. Последнее в варианте, наиболее часто применяемом в клинике, практически не дает объективных критериев для суждения о моторной функции желчевыделительной системы, поэтому целесообразнее проводить многомоментное дуоденальное зондирование. По данным последних лет и нашим собственным результатам, этот метод по своей информативности не уступает пероральной холецистографии, применение которой, как и других рентгенологических методов, во время беременности не показано. Противопоказанием для проведения зондирования у беременных являются угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, тяжелая степень близорукости (6 и более диоптрий) Исследование начинают утром натощак. После введения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку место положения оливы определяют с помощью введения воздуха шприцем в зонд. При нахождении зонда в желудке больная ощущает введение воздуха и слышно его клокотание, при нахождении же оливы в двенадцатиперстной кишке подобного не происходит. Во время зондирования регистрируют 5 этапов (фаз), измеряют количество желчи за каждые 5 мин и определяют продолжительность каждой фазы I этап - «холедохус-фаза» - время опорожнения общего желчного протока В ответ на раздражение стенок двенадцатиперстной кишки непрерывно на протяжении 20-40 мин выделяется желчь золотисто-желтого цвета. II этап - фаза «закрытого сфинктера Одди» - время между окончанием введения холецистокинетического средства и появлением желчи (порция А|) длительностью 3-6 мин. В качестве холецистокинетического средства обычно используют 30-40 мл 33% раствора магния сульфата. III этап-«фаза пузырного протока» - появление желчи (порция А 2) и опорожнение пузырного протока, его продолжительность в норме составляет 4-6 мин, количество желчи- 4-6 мл. IV этап - «пузырная фаза» - опорожнение желчного пузыря, ее продолжительность - 25-30 мин, количество желчи - 40-60 мл (порция В). V этап - «печеночная фаза» - вытекание желчи из внутрипеченочных путей (порция С), ее продолжительность в норме - 20-25 мин, количество желчи - 30-45 мл. После проведения всех 5 этапов исследования через зонд вновь вводят более сильное холецистокинетическое средство-30 мл подсолнечного (или оливкового) масла, при выделении желчи вновь измеряют ее количество. Повторное введение раздражителя делается для того, чтобы выявить остаточную желчь и убедиться в полном опорожнении желчного пузыря в период основного зондирования. Таким образом, многомоментное дуоденальное зондирование позволяет выявить нарушения моторной функции в системе желчевыделения (как правило, гипомоторную дискинезию желчного пузыря) и является единственно возможным методом определения функционального состояния сфинктера Одди в период беременности.

Большую диагностическую ценность представляет биохимическое исследование желчи, в частности, в выявлении воспалительного процесса в желчном пузыре, который характеризуется снижением уровня холевой кислоты, билирубина, холато-холестеринового коэффициента и повышением концентрации холестерина Биохимическое Исследование желчи, проведенное нами у беременных с обострением хронического холецистита, выявило высокое содержание липидов и низкую концентрацию желчных кислот и билирубина в полученных пробах.

В последние годы все большее внимание привлекает метод ультразвуковой эхографии Многочисленные наблюдения показали, что ультразвуковая диагностика - безвредный для матери и плода, необременительный, высокоинформативный и сравнительно простой метод диагностики Ультразвуковое исследование желчного пузыря способствует выявлению изменений формы, размеров и положения камней пузыря, делает возможным проследить динамику воспалительного процесса в нем, дискинетических нарушений. Во время беременности проведение ультразвуковой эхографии желчного пузыря ограничено ее сроком: после 33-35 нед беременная матка может помешать визуализации пузыря.

Ультразвуковая холецистография проводится утром, натощак, после ночного голодания, в положении женщины на спине (или на левом боку) с приподнятым изголовьем кушетки, на высоте глубокого вдоха. Первоначально делают поперечное, а затем продольное сканирование. Поперечное сканирование проводят путем последовательного перемещения датчика через каждые 0,5 см от мечевидного отростка грудины до направлению к пупку; продольное сканирование - через такие же интервалы, перемещая датчик от передней аксиллярной линии до правой парастернальной Неизмененный желчный пузырь имеет овальную удлиненную форму (длина не превышает 9 см, поперечник- 3 см), ровно ограничен, толщина стенки не более 0,2- 0,3 см, полость гомогенна, свободна от эхосигналов. Измеряя длину, ширину и переднезадний размеры желчного пузыря, можно рассчитать его объем, что дает возможность судить о функции пузыря, проследить динамику изменения объема после дачи пробного завтрака (два яичных желтка).

При длительно протекающем воспалительном процессе в желчном пузыре могут произойти его деформация, выявленная нами у 2% больных, утолщение и уплотнение стенки (56% случаев), появиться негомогенность полости (диффузная или пристеночно расположенная), инфильтрация стенки и околопузырной ткани, удвоение контура стенки.

Рентгено- и радиохолецистография противопоказаны в период беременности, однако в раннем послеродовом периоде они могут и должны быть использованы с целью диагностики наличия конкрементов в желчном пузыре, нарушений его моторной и концентрационной функций.

В наших наблюдениях было установлено, что обострение хронического холецистита чаще (92,9%) развивается в III триместре беременности. Исходы последней в большинстве случаев оказываются не слишком отягощенными. Хронический холецистит не является показанием для прерывания беременности, однако следует иметь в виду, что течение беременности в 64,1% случаев осложняется ранним токсикозом, при этом рвота доходит до 12-15 раз в сутки, затягиваясь до 16-20 нед беременности (у 23,3% больных). Приблизительно у 1 / 3 пациенток развивается гипохромная железодефицитная анемия, у 12,8% -недостаточность кардиального отдела желудка Поздний токсикоз беременных (водянка, нефропатия) отмечен у 56,7% женщин, холестатический гепатоз - у 6,6% Хронический гепатит не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного.

Принципы терапии хронического холецистита во время беременности те же, что и у небеременных. Диетическое лечение имеет ведущее значение: дробное питание (частый, не менее 5- 6 раз в день, прием пищи малыми порциями), пища не должна содержать раздражающих компонентов (пряности, соления, копчености, тугоплавкие жиры). Общая калорийность составляет в среднем 3000-3200 ккал, с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов. При сопутствующих обострению хронического холецистита гипо- и атонических дискинезиях желчного пузыря рацион расширяется за счет «холецистокинетических» продуктов (некрепкие бульоны, сливки, сметана, яйца всмятку, растительные масла). Очень важно включать в пищу продукты, содержащие липотропные вещества (творог, треска, белковые омлеты).

Всем беременным женщинам, страдающим хроническим холециститом, показано назначение желчегонных средств, среди которых имеется большое количество препаратов растительного происхождения, обладающих смешанным (холеретическим и холецистокинетическим) действием. Цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, плоды шиповника, корень барбариса, семена укропа, лист мяты перечной назначают в виде отваров /10-15 г травы на 200 мл воды, заваривают как чай) по 1 / 3 стакана в теплом виде за 30-40 мин до еды 3-4 раза в день. Могут быть рекомендованы и патентованные средства: фламин (по 0,5 г 4 раза в день), холосас (1 ст. ложка 4 раза в день) и др.

При обострении инфекции может возникнуть необходимость проведения антибиотикотерапии. Наиболее показано применение олеандомицина (по 0,25 г 4 раза в день), ампициллина (по 0,25 г 4 раза в день) короткими курсами по 4-5 дней. Из сульфаниламидных препаратов желательно назначать только сульфаниламиды короткого действия (этазол по 0,5 г 4 раза в день).

В случае развития приступа острых болей в правом подреберье наиболее оправдано введение баралгина (внутрь и парентерально), обладающего спазмолитическим и болеутоляющим действием. Следует отметить, что при лечении обострения хронического холецистита во время беременности ряд антибиотиков (стрептомицин, гентамицин, тетрациклин, олететрин, морфоциклин), желчегонных препаратов (барберина биосульфат, никодин, олиметин), ганглиоблокаторов (бензогексоний, димеколин, кватерон) назначать не следует ввиду их возможного повреждающего действия на плод.

Для борьбы с застоем желчи важно применять «слепые» дуоденальные зондирования с минеральной водой (боржом, ессентуки), сорбитом или ксилитом (10-13 г на 100 мл воды), растительными маслами (30-40 мл) 1 раз в 7-10 дней.

Учитывая, что у беременных на печень падает значительная нагрузка, при медикаментозном лечении хронического холецистита в комплекс лечебных факторов необходимо вводить липотропные вещества: метионин (по 0,5 г 3 раза в день), кислоту липоевую (по 0,025 г 3 раза в день), поливитамины (гендевит по 1 драже 4 раза в день).

Из седативных средств рекомендуются отвары корня валерианы и травы пустырника, триоксазин, из тонизирующих - пантокрин, экстракт элеутерококка, корень женьшеня в общепринятых терапевтических дозах. При развитии симптомов недостаточности кардиального отдела желудка назначают антациды (алмагель).

Комплексное обследование, своевременно начатое лечение и профилактика могут предотвратить развитие воспалительного процесса в желчном пузыре, образование в нем конкрементов. Беременные, страдающие хроническим холециститом, требуют лечения не только при обострении заболевания, но и профилактически в период ремиссии.

Во время беременности возможно развитие острого холецистита. В таких случаях беременная женщина должна быть госпитализирована в хирургический стационар, где будет решен вопрос об оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с сохранением последней.

Дискинезии желчных путей - функциональные нарушения моторики желчного пузыря и протоков, наиболее часто осложняют течение беременности.

Клинически гипомоторная дискинезия желчного пузыря характеризуется почти постоянными тупыми, ноющими болями в правом подреберье, иррадиирующими в правую лопатку, плечо, ключицу, чувством тяжести в правом подреберье. Для гипермоторной дискинезии типичны приступы кратковременных острых болей в правом подреберье с той же иррадиацией. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии, свойственные хроническому холециститу (см. выше), выражены нерезко, порой отсутствуют. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных многомоментного дуоденального зондирования, ультразвуковой холецистографии.

Терапевтические мероприятия сходны с таковыми при лечении хронического холецистита. Дискинезии желчных путей не оказывают существенного влияния на течение и исходы беременности.

Постхолецистэктомический синдром развивается после операции удаления желчного пузыря, при наличии технических дефектов операции, осложнений и сопутствующих заболеваний. Основные проявления - болевой синдром и явления холестаза. Лечение в период беременности консервативное Данная патология не является показанием для запрещения или прерывания беременности.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - заболевание, характеризующееся выпадением желчных камней в печени, желчевыделительной системе. Наиболее часто камни обнаруживаются в желчном пузыре.

Как показали наши исследования, беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни (в 44,4% случаев); обострения заболевания случаются чаще (85,2%) во II триместре беременности.

Клинические проявления холелитиаза зависят от места расположения камней, их размеров, сопутствующей инфекции Клиническая картина напоминает обострение хронического холецистита с преобладанием приступов острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией. При закупорке общего желчного протока камнем может развиться желтуха, что требует проведения дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, холестатическим гепатозом беременных. В случае полной обтурации пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем может развиться водянка пузыря с характерным симптомокомплексом.

Большие возможности для диагностики желчнокаменной болезни в период беременности открылись в связи с широким внедрением в клиническую практику метода ультразвукового исследования. При ультразвуковой холецистографии стало возможным выявление камней в желчном пузыре и желчных протоках, представляющих собой структуры различной величины, за которыми следует ультразвуковая тень (камень, являясь эхоплотной структурой, полностью отражает ультразвуковые волны, и изображения подлежащих тканей не получается). Важным признаком конкрементов является их способность перемещаться в нижерасположенную часть желчного пузыря при перемене положения тела или глубоком вдохе. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты размером 0,2-0,3 см, при этом точность метода приближается к 100% [Демидов В. Н и др., 1984; Rubaltelli L. et al , 1984].

В раннем послеродовом периоде оправдано применение рентгенологической пероральной холецистографии. Консервативное лечение желчнокаменной болезни имеет своей целью уменьшить воспалительный процесс в желчном пузыре, улучшить отток желчи и моторную функцию желчного пузыря и протоков. Во многом лечение холелитиаза сходно с лечением хронического холецистита, однако при желчнокаменной болезни прием желчегонных средств из группы холецистокинетиков (растительные масла, магния сульфат и т. д.) необходимо резко ограничивать.

При закупорке общего желчного протока камнем, если не удается восстановить отток желчи в течение недели, показано оперативное лечение, которое в ранние сроки беременности может быть проведено с ее сохранением. В конце беременности правомерен вопрос о предварительном родоразрешении женщины с последующей холецистэктомией.

Беременность при желчнокаменной болезни может быть сохранена, хотя в случаях с частыми обострениями заболевания, длительно некупирующимися желчными коликами с желтухой в прошлом, следует рекомендовать пациенткам оперативное лечение до наступления беременности или ее прерывание в ранние сроки.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия билиарной системы.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Желчный пузырь и его анатомия. Взаимоотношения желчного пузыря с органами и тканями.

2. Ультразвуковая визуализация желчного пузыря. Размеры желчного пузыря при ультразвуковом исследовании.

3. Анатомия желчевыводящих протоков. Общий желчный проток.

4. Ультразвуковая визуализация внутрипеченочных желчных протоков.

1.Желчный пузырь и его анатомия. Взаимоотношения желчного пузыря с органами и тканями. Желчный пузырь – полый орган, грушевидной формы, лежащий в ложе желчного пузыря сзади и медиальнее правой доли печени. Желчный пузырь подразделяют на узкую шейку, соединяющуюся с пузырным протоком, тело пузыря и дно, которое может немного растягиваться и является чаше- или куполообразным окончанием желчного пузыря.

Описываются существенные вариации размеров и формы желчного пузыря.Дно желчного пузыря часто изогнуто. Изгиб желчного пузыря может формировать толстую складку, ими­тирующую перегородку. В этом случае желчный пузырь принимает двуполостной вид (деформация в виде фригийского колпака). Э тот вариант нормы имеется примерно у 4% пациентов.

Дно желчного пузыря обычно прилежит к передней брюшной стенке в области девятого реберного хряща. В этой точке он прикрыт брюшиной и примыкает к печеночному углу толстой кишки, которая может прикрывать его.

Тело пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке, которая может вдавливаться в него и имитировать желчные камни или тканевые образования в желчном пузыре.

Слизистая шейки желчного пузыря собирается в складки, которые выглядят эхогенными и также могут имитировать желчные камни. В месте соединения шейки и пузырного протока расположен карман (или дивертикул) Гартмана.

Это маленький мешочек с правой стороны шейки желчного пузыря, который может являться вариантом нормы , но скорее обра­зуется в результате хронического воспаления. При дилатации в нем могут скапливаются камни.

2.Расположение и размеры желчного пузыря при ультразвуковом исследовании. Аномаль­ное расположение желчного пузыря встречается крайне редко. Поскольку шейка пузыря фиксирована относительно главной междолевой щели печени и правой воротной вены, то это позволяет выявить желчный пузырь.

Если желчный пузырь у пациентов натощак не визуализируется, это предполагает заболевание желчного пузыря (не менее чем в 88% случаев имеется патология желчного пузыря с облитерацией просвета). В некоторых клиниках для дальнейшего исследования в этих случаях используется пероральная холецистография. Часто повторное обследование пациента натощак позволяет выявить сокращенный желчный пузырь.

Средние размеры желчного пузыря у пациентов натощак:

· Длина – 4-7 см (нормальный желчный обычно меньше 13 см)

· Диаметр - 3 см (меньше 4 см).

· Длина пузырного протока 3-4 см.

· Толщина стенки - 0.3 см или меньше

· Объем желчного пузыря = (длина х ширина х высота) х 0,52

Описываются существенные вариации размеров и формы желчного пузыря. Однако желчный пузырь с поперечным диаметром более 5 см и неовоидной формы считается растя­нутым. Если диаметр менее 2 см, несмотря на адекватное голодание, то пузырь считают не­нормально сокращенным.

Размеры желчного пузыря обычно увеличиваются с возрастом, но толщина стенки от него не зависит. Нормальная толщина стенки желчного пузыря составляет 3 мм или менее. Диффузное утолщение стенки - самая частая аномалия желчного пузыря, выявляемая при УЗИ. Отек стенки выглядит как гипоэхогенная полоса между двумя эхогенными слоями и даже может быть полосатым или иметь перегородки.

3.Анатомия желчевыводящих протоков. Общий желчный проток.

К структурам желчевыводящей системы, визуализируемым при ультразвуковом исследовании при помощи В-режима в условиях хорошего акустического доступа на приборах среднего класса, относятся: общий печеночный проток, общий желчный проток, главные долевые протоки.

К внепеченочным желчным протокам относятся: общий желчный проток, проток желчного пузыря.

Общий печеночный проток формируется при слиянии правого и левого печеночных протоков. Он соединяется с пузырным протоком, образуя общий желчный проток. Длина общего желчного протока приблизительно 8 см. Он лежит в свободном крае малого сальника, располагаясь обычно спереди и латерально от воротной вены. Затем он проходит позади верхней части нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, заканчиваясь в дуоденальном сосочке. Позади двенадцатиперстной кишки общий желчный проток лежит спереди от воротной вены с гатродуоденальной артерией на его левой стороне. Позади головки поджелудочной железы общий желчный проток лежит на нижней полой вене, в этой точке он достигает общего панкреатического протока и поворачивает направо, входя в двенадцатиперстную кишку.

Верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 0.7 см (измеряется на уровне ворот печени), но обычно общий желчный проток имеет намного меньший диаметр. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока составляет 0.4 см и меньше.

После холецистэктомии размеры общего печеночного и общего желчного протоков несколько больше, чем до операции - средний диаметр общего печеночного протока составляет 0.52 ± 0.23 см в воротах печени и общего желчного протока - 0.62 ± 0.25 см. У пациентов с желчными камнями также отмечается тенденция к увеличению диаметра внепеченочных желчных протоков, содержащих камни. Средний диаметр расширенного общего желчного протока у больных с желчнокаменной болезнью равен 0.48 ± 0.22 см.

4. Ультразвуковая визуализация внутрипеченочных желчных протоков.

В норме визуализируются только главные (общий печеночный, правый и левый долевые) внутрипеченочные протоки. Они выглядят прилежащими к ветвям воротной вены в воротах печени. Визуализация мелких желчных протоков внутри печени всегда является признаком патологического процесса.

Расширенные протоки имеют извилистый ход. Расширенные желчные протоки вызывают меньшее акустическое затухание, чем рядом расположенные вены, заполненные кровью. Таким образом, очаги акустического усиления могут быть видны позади расширенных желчных протоков. Это может затруднять оценку паренхимы печени.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Борзяк Э.И., Бочаров В.Я., Волкова Л.И. / Под ред. М.Р.Сапина. Анатомия человека. В 2-х томах. Т.2.: Медицина,1986.

2.Вадон Г., Форгон Ю. Двойная воротная вена.//Медицинская радиология.1982-11, стр.70-71

3.Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г., Ультразвуковая доплеровская оценка функционального резерва печени.//Хирургия.1992-1, стр.18-22

4.Зубарев А. В. Неинвазивная ультразвуковая ангиография // Кремлевская медицина (клинический вестник). 1998-4

5.Камалов Ю. Р. Значение ультразвукового исследования при хронических диффузных заболеваниях печени: Дисс. …канд. мед. наук - М., 1987

6.Кунцевич Г.И., Кокова Н.И. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости.//Визуализация в клинике.1995-6

Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник физиологически важного секрета гепатоцитов - желчи, имеющего сложный состав и выполняющего ряд специальных функций: участие в переваривании и всасывании липидов в кишечнике, перенос ряда физиологически активных веществ в кишечник для последующего всасывания и использования в общем обмене веществ, а также некоторых конечных продуктов метаболизма, предназначенных для выделения во внешнюю среду.

Общая схема строения желчевыделительной системы . Анатомия желчевыделительной системы к настоящему времени достаточно хорошо изучена. Внутрипеченочные протоки из левой квадратной и хвостатой долей печени, сливаясь, образуют левый печеночный проток (ductus hepaticus sinister). Внутрипеченочные протоки правой доли печени образуют правый печеночный проток (ductus hepaticus dexter).

Правый и левый печеночные протоки соединяются и образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), в него впадает пузырный проток (ductus cysticus), соединяющий систему желчных протоков с желчным пузырем (vesica felleae), который представляет собой резервуар для скопления желчи. После соединения общего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток (ductus choledochus).

Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку (наиболее часто в средней трети нисходящей ее части), притом не просто в стенку кишки, а в центр особого «сосочкообразного выбухания» (papilla duodeni major, фатеров сосок, дуоденальный сосочек). Перед этим в большинстве случаев (около 75%) конечная часть общего желчного протока соединяется с основным протоком поджелудочной железы, на месте их слияния образуется ампулоподобное расширение фатерова соска, в котором происходит смешивание желчи и панкреатического сока, что имеет определенное физиологическое значение.

В стенке дуоденального сосочка имеются кольцевидные гладкие мышечные волокна, образующие сфинктер (сфинктер печеночноподжелудочной железы большого дуоденального сосочка, сфинктер Одди), выполняющий важную функцию: с одной стороны, он регулирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, обеспечивая экономное поступление этих ценных пищеварительных секретов преимущественно в фазу пищеварения. С другой стороны, этот сфинктер препятствует обратному поступлению дуоденального содержимого в основной панкреатической и общий желчный протоки.

При некоторых патологических состояниях, например при дискинезии двенадцатиперстной кишки, после оперативных вмешательств в области дуоденального сосочка и др., подобное обратное поступление возможно, но чревато неблагоприятными последствиями, возможен заброс активных пищеварительных ферментов, пищевых частиц, микрофлоры с развитием последующих воспалительных осложнений - холангита и панкреатита. Ближайшая складка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, свисающая над отверстием дуоденального сосочка, в какой-то степени создает дополнительное препятствие для заброса кишечного содержимого в его ампулу.

Следует отметить, что все отделы желчевыделительной системы анатомически часто весьма вариабельны (число печеночных протоков, длина отдельных участков, места соединения, расположение и т.д.), что следует учитывать при выполнении некоторых диагностических исследований.

Внепеченочные желчные протоки имеют почти одинаковую структуру. Стенка желчных протоков состоит из слизистой, мышечной (фиброзно-мышечной) и серозной оболочек, их выраженность и толщина увеличиваются в дистальном направлении. Стенка состоит из однослойного высокого призматического эпителия (с отдельными бокаловидными клетками), соединительнотканного слоя, содержащего большое количество эластических волокон, располагающихся продольно и циркулярно, и гладкомышечные пучки, располагающиеся в наружном слое (малые мышечные пучки располагаются и во внутренних слоях).

Выраженный мышечный слой определяется в стенке пузырного и особенно общего желчного протока (мышечные волокна расположены продольно и преимущественно циркулярно). Мышечные пучки сфинктера Одди частично кольцевидно охватывают конечную часть общего желчного протока, частично - конечную часть выводного протока поджелудочной железы, а основная их часть окружает эти протоки после их слияния. Кроме того, в подслизистом слое верхушки дуоденального сосочка также имеется тонкий циркулярный слой гладкомышечных волокон.

Наружная оболочка протоков образована рыхлой соединительной тканью, в которой расположены сосуды и нервы. Внутренняя поверхность протоков в основном гладкая, но в некоторых участках имеются складки, например спиральная складка (plica spiralis) в пузырном протоке. Некоторые анатомы и гистологи в пузырном протоке (ductus cysticus) выделяют: шеечный, промежуточный, полулунный, спиральный Гейстера (Heistery) и конечный клапаны (которые четко выявляются, правда, не всегда). Несколько карманообразных складок обнаруживается в дистальной части общего желчного протока.

По ходу желчных протоков имеется несколько сфинктеров или сфинктероподобных образований: сфинктер Мирицци - при слиянии правого и левого печеночных протоков, спиралевидный сфинктер Люткенса - циркулярный пучок гладкомышечных волокон в шейке желчного пузыря - в месте перехода шейки в пузырный проток, сфинктер дистальной части общего желчного протока и сфинктер Одди.

Значение системы этих складок слизистой оболочки, сфинктеров и сфинктероподобных образований заключается в предотвращении обратного (ретроградного) тока желчи и иногда (в основном в патологических условиях - при рвоте, дискинезии двенадцатиперстной кишки и др.) попадающего в общий желчный проток дуоденального содержимого и панкреатического сока, а следовательно, в предотвращении возможности воспалительного поражения протоков этим путем.

Слизистая оболочка желчных протоков обладает как всасывательной, так и секретирующей способностью. Длина общего печеночного протока 2-6 см, диаметр от 3 до 9 мм. Иногда он отсутствует, и правый, и левый печеночные протоки непосредственно сливаются с пузырным протоком, образуя общий желчный проток. Длина пузырного протока 3-7 см, ширина - около 6 мм. Общий желчный проток обычно имеет длину около 2 – 9 см и диаметр 5 – 9 мм.

В прежние годы существовало мнение, что после операции холецистэктомии (например, по поводу желчнокаменной болезни) общий желчный проток в какой-то мере «берет на себя» функцию «резервуара желчи» (с целью ее экономного расходования, в основном в периоды пищеварения) и диаметр его увеличивается, порой вдвое. Так как при этом скорость продвижения желчи в этом расширенном участке желчевыделительной системы заметно снижается, это имеет клиническое значение: при предрасположенности желчные камни образуются вновь в расширенном протоке.

В последнее десятилетие от этого мнения отказались. Расширение общего желчного протока после холецистэктомии связано чаще всего с наличием стенозирующего дуоденального папиллита. Поэтому хирурги, выполняя холецистэктомию, часто сочетают эту операцию с папиллосфинктеротомией или наложением дополнительного холедоходуоденоанастомоза.

Общий желчный проток проходит между листками брюшины вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки, обычно вправо от воротной вены, далее проходит поперек задней поверхности верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, залегает между ее нисходящей частью и головкой поджелудочной железы, проникает в стенку двенадцатиперстной кишки и в большинстве случаев, соединяясь с панкреатическим протоком, впадает в печеночно-поджелудочную ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Изредка дистальная часть общего желчного протока перед впадением в печеночно-поджелудоную ампулу проходит на некотором расстоянии не сзади, а через толщу головки поджелудочной железы. В этом случае раньше и более выраженно проявляются симптомы сдавления желчного протока воспалительно измененной или опухолево измененной поджелудочной железой.

Иногда общий желчный и панкреатический протоки не сливаются и не образуют ампулу, а открываются на большом дуоденальном сосочке раздельными отверстиями; возможны и другие варианты (например, слияние общего желчного протока с добавочным протоком поджелудочной железы). Знание деталей анатомического строения и расположения желчных протоков имеет определенное значение при анализе причин конкретных особенностей заболеваний желчевыделительной системы.

Иннервация желчных путей осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения, кровоснабжение - мелкими ветвями собственной печеночной артерии, венозный отток идет в воротную вену, лимфоотток - к печеночным лимфатическим узлам ворот печени. В качестве аномалий, наблюдавшихся у взрослых, описаны врожденное расширение общего желчного протока, дивертикулы и удвоения протоков.

Желчный пузырь - часть желчевыделительной системы, небольшой полый орган, служащий для накопления желчи в межпищеварительный период, ее концентрирования и выделения концентрированной желчи во время приема пищи и пищеварения. Он представляет собой тонкостенный грушевидный мешок (его размеры весьма вариабельны - длина 5-14 см, наибольший диаметр 3,5- 4 см), вмещающий около 30-70 мл желчи. Поскольку стенка желчного пузыря (без выраженных склеротических изменений вследствие хронического холецистита и спаек с окружающими органами) легко растяжима, его вместимость у некоторых лиц может быть и значительно большей, достигая 150-200 мл и более.

Желчный пузырь прилегает к нижней поверхности печени, располагаясь в ямке желчного пузыря, в отдельных случаях желчный пузырь полностью погружен в паренхиму печени. В желчном пузыре различают дно, тело и шейку (переходящую в пузырный проток). Дно желчного пузыря направлено кпереди, у большинства обследованных находится несколько ниже переднего края печени и нередко соприкасается с передней брюшной стенкой чуть ниже края реберной дуги, у наружного края правой прямой мышцы живота.

Тело желчного пузыря направлено кзади, шейка в большинстве случаев (около 85%) - кзади, вверх и влево, при этом переход тела в шейку пузыря происходит под некоторым, иногда довольно острым, углом. Верхняя стенка желчного пузыря прилежит к печени, отделяясь от нее слоем рыхлой соединительной ткани; нижняя, свободная, покрытая брюшиной, прилежит к пилорическому отделу желудка, верхнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишке.

Эти особенности расположения желчного пузыря объясняют возможность возникновения свищей из желчного пузыря (при гнойном воспалении, некрозе стенки или образовании пролежней при переполнении желчного пузыря конкрементами и постоянном давлении одного или нескольких камней на слизистую оболочку пузыря) в соприкасающуюся с ним стенку этих отделов пищеварительной системы.

Форма, расположение желчного пузыря имеют нередко значительные индивидуальные вариации. В редких случаях наблюдается агенезия (врожденное недоразвитие) или удвоение желчного пузыря.

Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и соединительнотканной; нижняя стенка его покрыта брюшиной. Слизистая оболочка желчного пузыря имеет множественные складки (что в известной мере и позволяет желчному пузырю значительно растягиваться при переполнении желчью и сокращаться). Многочисленные выпячивания слизистой оболочки желчного пузыря между мышечными пучками стенки называются криптами, или синусами Рокитанского-Ашоффа.

В стенке желчного пузыря также располагаются слепо заканчивающиеся с колбообразными расширениями на концах, нередко разветвленные, канальцы - «ходы Лушки». Их функциональное предназначение не совсем ясно, но крипты и «ходы Лушки» могут быть местом скопления бактерий (а многие виды бактерий выделяются из крови с желчью) с последующим возникновением воспалительного процесса, а также местом внутристеночного камнеобразования. Поверхность слизистой оболочки желчного пузыря покрыта высокими призматическими эпителиальными клетками (на апикальной поверхности которых находится масса микроворсинок, чем объясняется их значительная способность к всасыванию); доказано, что эти клетки обладают также секреторной способностью.

Встречаются отдельные клетки с более темной окраской ядра и цитоплазмы, а при воспалении желчного пузыря обнаруживаются и так называемые карандашные клетки. Эпителиальные клетки расположены на «подэпителиальном слое» - «собственном слое слизистой оболочки». В области шейки желчного пузыря располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь.

Иннервация желчного пузыря происходит из печеночного нервного сплетения, образованного нервными ветвями от чревного и желудочного сплетений, от переднего блуждающего ствола и диафрагмальных нервов.

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из желчнопузырной артерии, в 85% случаев отходящей от собственной печеночной артерии, в редких случаях - от общей печеночной артерии. Вены желчного пузыря (обычно 3-4) впадают во внутрипеченочные разветвления воротной вены. Отток лимфы осуществляется в печеночные лимфатические узлы, расположенные в шейке желчного пузыря и в воротах печени.

Функция желчевыделительной системы изучена Г. Г. Брюно, Н. Н. Кладницким, И. Т. Курциным, П. К. Климовым, Л. Д. Линденбратеном и многими другими физиологами и клиницистами. Движение желчи по желчным капиллярам, внутри- и внепеченочным протокам осуществляется в первую очередь под влиянием суммарного давления, образованного секрецией желчи гепатоцитами, которое может достигать приблизительно 300 мм вод. ст.

Дальнейшее продвижение желчи по более крупным желчным протокам, особенно внепеченочным, определяется их тонусом и перистальтикой, состоянием тонуса сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди). Заполнение желчного пузыря желчью зависит от уровня давления желчи в общем желчном протоке и тонуса сфинктера Люткенса.

Существует 3 типа сокращений желчного пузыря:

1. небольшие ритмические с частотой 3-6 раз в 1 минуту во внепищеварительном периоде;
2. перистальтические различной силы и продолжительности, сочетающиеся с ритмическими;
3. сильные тонические сокращения в период пищеварения, вызывающие поступление значительной порции концентрированной желчи в общий желчный проток и затем - в двенадцатиперстную кишку.

Время от начала приема пищи до сократительной (тонической) реакции желчного пузыря («латентный период») зависит от характера пищи и составляет от 1 /2-2 до 8-9 мин. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратник. Время тонического сокращения желчного пузыря зависит от объема и качественного состава принятой пищи. При обильной еде, особенно жирной, сокращение желчного пузыря длится до полного опорожнения желудка.

При приеме небольшого количества пищи, особенно с небольшим содержанием жиров, сокращение желчного пузыря кратковременное. Из пищевых веществ, принимаемых приблизительно в равноценных по калорийности весовых количествах, наиболее сильное сокращение желчного пузыря вызывают яичные желтки, способствуя (у здоровых лиц) выделению из пузыря до 80% содержащейся в нем желчи.

После сокращения тонус желчного пузыря снижается и наступает период его наполнения желчью. Запирательный механизм пузырного протока постоянно функционирует, то открывая доступ небольшого количества желчи в пузырь, то вызывая ее обратный отток в протоковую систему. Эти смены направлений потока желчи чередуются каждые 1-2 мин.

В дневные часы у человека при приемах пищи и в промежуточные интервалы наблюдается чередование периодов опорожнения и накопления желчного пузыря; в ночное время значительное количество желчи скапливается и концентрируется в нем.

Регуляция функций желчного пузыря и протоков (как и других отделов пищеварительной системы) осуществляется нейрогуморальным путем. Гастроинтестинальный гормон холецистокинин (панкреозимин) стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, выделение желчи гепатоцитами (а также панкреатических ферментов и бикарбонатов).

Холецистокинин выделяется особыми клетками (J-клетки) слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки при поступлении продуктов расщепления белков и жиров и воздействии их на слизистую оболочку. Некоторые гормоны эндокринных желез (АКТГ, кортикостероиды, адреналин, половые гормоны) влияют на функцию желчного пузыря и желчных путей.

Холиномиметики усиливают сокращение желчного пузыря, антихолинергические и адреномиметические вещества - тормозят. Нитроглицерин расслабляет сфинктер Одди и снижает тонус желчных протоков, в связи с чем врачи скорой помощи иногда используют его для снятия приступа желчной колики (хотя бы кратковременно, облегчая страдания больного на период его транспортировки в больницу). Морфин повышает тонус сфинктера Одди, в связи с чем его введение при подозрении на приступ желчной колики противопоказано.

Желчные кислоты образуются в гладком эндоплазматическом ретикулуме и митохондриях гепатоцитов из холестерина. Считается, что в этом процессе участвуют НАДФ, АТФ. Желчные кислоты затем активно транспортируются в межклеточные канальцы. Секреция желчных кислот осуществляется через микроворсинки и регулируются Na/К-АТФазой. Секреция воды и некоторых ионов в желчные канальцы происходит в основном пассивно и зависит от концентрации желчных кислот. Однако в интерлобулярных протоках в желчь также поступает некоторое количество воды и ионов. Предполагается, что в этом процессе важную роль играет фермент На4/К+-АТФаза.

В желчных протоках также происходит секреция воды и электролитов, но может быть и обратный процесс (всасывание), что проявляется в более выраженной форме у больных после холецистэктомии. Таким образом, в конечном итоге желчь состоит из двух фракций: печеночно-клеточной и протоковой. Секретин вызывает увеличение объема желчи, повышает содержание в ней бикарбонатов и хлоридов.

Желчевыделительная система - аппарат пищеварительной системы, предназначенный для выведения в кишечник физиологически важного продукта, вырабатываемого в печени - желчи, которая участвует в переваривании и всасывании жиров и жирорастворимых витаминов, в подавлении гнилостной микрофлоры в кишечнике. Только в присутствии желчи жиры и жирорастворимые витамины (А, Е, D, К) расщепляются и становятся способными всасываться стенками кишечника и усваиваться организмом. Некоторые вредные вещества, которые человек получает с пищей и лекарственными препаратами, печень вместе с желчью выделяет в кишечник для их последующего удаления из организма. Выделение желчи в просвет двенадцатиперстной кишки по времени должно быть согласовано с приёмом пищи. При несвоевременном и недостаточном выделении желчи жиры остаются в непереваренном виде и подвергаются переработке бактериями - обитателями желудочно-кишечного тракта. Это приводит к появлению неприятных ощущений и болей в животе, повышенному газообразованию, расстройствам стула, а также к дефициту жирорастворимых витаминов: витамина А (вследствие недостатка которого развивается куриная слепота), витамина D (его недостаток приводит к ломкости костей), витамина К (его недостаток повышает возможность кровотечений). Важной функцией желчи является выведение холестерина из организма.

От клеток печени до двенадцатиперстной кишки желчь проходит по системе желчевыводящих протоков, накапливаясь в желчном пузыре. Нарушения сокращений желчного пузыря и протоков ухудшают деятельность всей желчевыделительной системы и усугубляются воспалительными процессами, образованием желчных камней. Одной из главных причин образования камней в желчных путях является нарушение обмена веществ, в частности, обмена холестерина.

Интересно, что нарушения в желчевыделительной системе не всегда удаётся обнаружить своевременно , однако есть характерный комплекс симптомов, который однозначно свидетельствует об отклонениях:

Боли в подложечной области и правом подреберьи . Как правило, имеют отчётливую связь с приёмом жирной и жареной пищи, копчёностей (боли в животе, возникающие натощак, для болезней желчевыводящей системы совершенно не характерны).

В случае желчекаменной болезни появление боли может провоцироваться тряской, ездой или резкими движениями, которые приводят к перемещению камней. В таких случаях развиваются приступы желчной колики - интенсивной спастической боли. Снятию спазмов способствует местное применение тепла и введение спазмолитиков.

Для приступа желчной колики характерно появление «отражённой боли» в правой половине грудной клетки, правом плече, правой лопатке. Также при болезнях желчевыделительной системы часты симптомы вздутия живота, избыточного выделения газов, тошноты, горечи во рту.

Для предупреждения развития желчекаменной болезн очень важно обеспечить согласованную работу всех органов желчевыделительной системы. Именно для этого создана

← Вернуться