Спинальная амиотрофия 2 типа. Спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана: причины, симптомы, лечение

Генетические заболевания, проявляющиеся мышечной атрофией и обусловленные дегенеративными изменениями спинальных мотонейронов и моторных ядер ствола головного мозга. Общим симптомокомплексом выступают симметричные вялые параличи с атрофиями мышц и фасцикуляциями на фоне интактной чувствительной сферы. Диагностируются спинальные амиотрофии по данным семейного анамнеза, неврологического статуса, ЭФИ нервно-мышечного аппарата, МРТ позвоночника, ДНК-анализа и морфологического исследования мышечного биоптата. Лечение малоэффективно. Прогноз зависит от формы спинальной мышечной атрофии и возраста ее дебюта.

Общие сведения

Спинальные амиотрофии (спинальные мышечные атрофии, СМА) - наследственно обусловленные заболевания, в основе которых лежит дегенерация мотонейронов спинного мозга и ствола головного мозга. Описаны в конце XIX века. Благодаря современной генетике установлено, что возникающие дегенеративные процессы двигательных нейронов обусловлены мутациями в генах SMN, NAIP, H4F5, ВTF2p44, расположенных на 5-ой хромосоме в локусе 5q13. Не смотря на то, что спинальные амиотрофии детерминируются аберрациями одного хромосомного локуса, они представляют собой группу разнородных нозологий, одни из которых проявляются в младенческом возрасте, а другие манифестируют у взрослых.

Около 85% спинальных мышечных атрофий составляют проксимальные формы с более выраженной слабостью и атрофиями проксимальных мышечных групп конечностей. На долю дистальных форм приходится лишь 10% СМА. В большинстве случаев амиотрофии наследуются аутосомно-рецессивно. Их частота составляет 1 случай на 6-10 тыс. новорожденных. На сегодняшний день спинальные амиотрофии представляют практический интерес для целого ряда дисциплин: детской и взрослой неврологии , педиатрии , генетики.

Классификация спинальных амиотрофий

Общепринятым считается разделение спинальных мышечных атрофий на детские и взрослые. Детские спинальные амиотрофии представлены амиотрофией Верднига-Гоффманна , ювенильной формой Кугельберга-Веландера, хронической инфантильной СМА, синдромом Виалетто-ван Лэре (бульбоспинальная форма с глухотой), синдромом Фацио-Лонде. К СМА взрослого возраста относятся: бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди , скапулоперонеальная, лицелопаточноплечевая и окулофарингеальная формы, дистальная СМА и мономелическая СМА. Детские спинальные амиотрофии классифицируются на ранние (дебютирующие в первые месяцы жизни), более поздние и ювенильные. Взрослые формы СМА манифестируют в возрасте от 16 до 60 лет и отличаются более доброкачественным клиническим течением.

Выделяют также изолированные и сочетанные спинальные амиотрофии. Изолированные СМА характеризуются преобладанием поражения спинальных мотонейронов, которое во многих случаях является единственным проявлением заболевания. Сочетанные спинальные амиотрофии представляют собой редкие клинические формы, при которых симптомокомплекс амиотрофии комбинируется с другой неврологической или соматической патологией. Описаны сочетания СМА с врожденными пороками сердца , глухотой, олигофренией , понтоцеребеллярной гипоплазией, врожденными переломами .

Симптомы спинальных амиотрофий

Общим для спинальных мышечных атрофий является симптомокомплекс симметричного вялого периферического паралича: слабость, атрофия и гипотония мышечных групп одноименных конечностей (чаще вначале обеих ног, а затем и рук) и туловища. Пирамидные нарушения не типичны, но могут развиваться на поздних стадиях. Расстройства чувствительности отсутствуют, функция тазовых органов сохранена. Обращает внимание более выраженное поражение проксимальных (при проксимальных СМА) или дистальных (при дистальных СМА) мышечных групп. Типично наличие фасцикулярных подергиваний и фибрилляций.

Болезнь Верднига-Гоффмана встречается в 3-х клинических вариантах. Врожденный вариант дебютирует в первые 6 мес. жизни и является наиболее злокачественным. Его симптомы могут проявляться еще во внутриутробном периоде слабым шевелением плода. Дети с рождения имеют мышечную гипотонию, не способны переворачиваться и держать голову, при более позднем дебюте - не могут сидеть. Патогномонична поза лягушки - ребенок лежит с разведенными в стороны и согнутыми в коленях и локтях конечностями. Амиотрофии имеют восходящий характер - вначале возникают в ногах, затем вовлекаются руки, позже - дыхательная мускулатура, мышцы глотки и гортани. Сопровождается задержкой психического развития . К 1,5 годам наступает смертельный исход. Ранняя спинальная амиотрофия манифестирует до 1,5 лет зачастую после инфекционного заболевания. Ребенок утрачивает двигательные способности, не может стоять и даже сидеть. Периферические парезы сочетаются с контрактурами. После вовлечения дыхательных мышц развивается дыхательная недостаточность и застойная пневмония . Летальный исход обычно происходит в возрасте до 5-ти лет. Поздний вариант дебютирует после 1,5 лет, отличается сохранением двигательной способности до 10-летнего возраста. Летальный исход наступает к 15-18 годам.

Ювенильная спинальная амиотрофия Кугельберга-Веландера характеризуется дебютом в период от 2 до 15 лет. Начинается с поражения проксимальных мышц ног и тазового пояса, затем захватывает плечевой пояс. Около четверти пациентов имеют псевдогипертрофии, что делает клинику сходной с проявлениями мышечной дистрофии Беккера . В плане дифдиагностики большое значение имеет наличие мышечных фасцикуляций и данные ЭМГ . Течение амиотрофии Кугельберга-Веландера доброкачественное без костных деформаций, в течение ряда лет пациенты остаются способными к самообслуживанию.

Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди наследуется рецессивно сцеплено с Х-хромосомой, манифестирует только у мужчин после 30-летнего возраста. Типично медленное, относительно доброкачественное течение. Дебютирует с амиотрофии проксимальных мышц ног. Бульбарные расстройства появляются через 10-20 лет и благодаря медленному прогрессированию не вызывают нарушения витальных функций. Может наблюдаться тремор головы и рук. Патогномоничным симптомом выступают фасцикулярные подергивания в периоральных мышцах. Зачастую отмечается эндокринная патология: атрофия яичек, снижение либидо , гинекомастия , сахарный диабет .

Дистальная СМА Дюшенна-Арана может иметь как рецессивный, так и доминантный тип наследования. Дебют приходится чаще на 20-летний возраст, но может произойти в любой период до 50 лет. Амиотрофии начинаются в кистях рук и приводят к формированию «когтистой кисти», затем охватывают предплечье и плечо, в связи с чем рука приобретает вид «руки скелета». Парезы мышц голеней, бедер и туловища присоединяются гораздо позже. Описаны случаи манифестации заболевания монопарезом (поражением одной руки). Прогноз благоприятный, за исключением случаев сочетания данного вида СМА с торсионной дистонией и паркинсонизмом.

Скапуло-перонеальная СМА Вюльпиана манифестирует в период от 20 до 40 лет амиотрофиями плечевого пояса. Типичны «крыловидные лопатки». Затем присоединяется поражение перонеальной группы мышц (разгибатели стопы и голени). В ряде случаев вначале поражаются перонеальные мышцы, а затем плечевой пояс. Спинальная амиотрофия Вюльпиана отличается медленным течением с сохранностью способности передвигаться спустя 30-40 лет от ее дебюта.

Диагностика спинальных амиотрофий

В неврологическом статусе пациентов определяется вялый пара- или тетрапарез и мышечные атрофии с преимущественным поражением проксимальных или дистальных мышц, снижение или полное выпадение сухожильных рефлексов, сенсорная сфера не нарушена. Могут выявляться бульбарные расстройства, поражение дыхательных мышц. Для определения характера нервно-мышечного заболевания проводится ЭФИ нервно-мышечного аппарата . ЭМГ фиксирует типичный для поражения передних рогов спинного мозга «ритм частокола», ЭНГ показывает снижение числа двигательных единиц и уменьшение М-ответа.

Спинальные амиотрофии не всегда сопровождаются изменениями на МРТ позвоночника , хотя в ряде случаев на томограммах видны атрофические изменения передних рогов. Биохимический анализ крови с определением КФК, АЛТ и ЛДГ не выявляет существенного повышения уровня этих ферментов, что позволяет отдифференцировать СМА от прогрессирующих мышечных дистрофий. С целью уточнения диагноза «спинальная амиотрофия» проводится биопсия мышц . Исследование биоптатов диагностирует «пучковую атрофию» миофибрилл - чередование гипертрофированных волокон со скоплениями мелких атрофированных волокон. Окончательная верификация диагноза возможна при помощи генетика и проведения ДНК-диагностики.Спинальная амиотрофия является показанием для госпитализации при первичной диагностике, ухудшении состояния пациента с возникновением расстройств дыхания, необходимости проведения повторного курса лечения (2 раза в год). Пока эффективного лечения СМА не существует. Терапия направлена на стимуляцию проведения нервных импульсов, усиление периферического кровообращения и поддержание энергетического обмена в мышечной ткани. Применяют антихолинэстеразные фармпрепараты (сангвинарин, амбенония хлорид, неостигмин); средства, улучшающие энергетический метаболизм (коэнзим Q10, L-карнитин); витамины гр. В; препараты, симулирующие работу ЦНС (пирацетам, кислота гамма-аминомасляная).

В США и Европе неврологами используется препарат для лечения БАС - рилузол, однако он имеет много побочных эффектов и низкую эффективность. Наряду с курсами медикаментозного лечения пациентам рекомендован массаж и физиотерапевтические процедуры. Развитие контрактур суставов и деформаций скелета является показанием для консультации ортопеда с решением вопроса об использовании специальных адаптивных ортопедических конструкций.

Прогноз всецело зависит от клинического варианта СМА и возраста ее манифестации. Наиболее неблагоприятный прогноз имеют детские спинальные амиотрофии, при начале в младенческом возрасте они зачастую приводят к летальному исходу в течение первых 2-х лет жизни ребенка. Спинальные амиотрофии взрослого возраста отличаются способностью больных самостоятельно обслуживать себя в течение многих лет, а при медленном прогрессировании имеют благоприятный прогноз не только для жизни, но и для трудоспособности пациентов (при создании для них оптимальных условий труда).

Спинальная мышечная атрофия (СМА), или спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана является аутосомно-рецессивным наследственным заболеванием, которое характеризуется прогрессирующей гипотонией и мышечной слабостью.

Характерное ослабление мышечных тканей происходит из-за прогрессирующей дегенерации альфа двигательных нейронов в передних рогах спинного мозга. Таким образом, в основе болезни заложена патология спинного мозга, которая способна передаваться по наследству.

Особенностью заболевания является более активное проявление слабости в скелетных мышцах, расположенных более глубоко, чем тех, которые расположены ближе к поверхности тела. В этом материале мы расскажем о симптомах и лечении спинальной мышечной атрофии Верднига-Гофмана.

Информация будет полезна всем, кому по ряду причин пришлось столкнуться с этим серьезным часто – смертельным заболеванием.

У некоторых пациентов в патологический процесс также могут быть вовлечены моторные нейроны черепно-мозговых нервов, особенно с V по XII пару. В этом случае болезнь берет свое начало от заднего рога клеток спинного мозга, что в дополнение ко всему обуславливает недостаточность мышц диафрагмы, желудочно-кишечного тракта, сердца и сфинктеров.

В 1890 году Вердниг впервые описал классическую инфантильную форму СМА – проявление синдрома у детей раннего возраста. Много лет спустя, в 1956 году, Кугельберг и Веландер классифицировали менее тяжелую форму спинальной мышечной атрофии у более старших пациентов.

Благодаря этим ученым, сегодня врачи могут точно дифференцировать СМА от разных типов сходных по симптомам болезней, например, мышечной дистрофии Дюшенна.

Спинальная амиотрофия является наиболее распространенным диагнозом у девочек, причем с сильно прогрессирующей слабостью. Это одна из наиболее распространенных генетических причин смерти у детей.

Синдром СМА делится на четыре типа на основе возраста пациента следующим образом:

Тип I (спинальная амиотрофия Верднига-Гоффмана). Развивается в возрасте до 6 месяцев.
Тип II – в возрасте от 6 до 12 месяцев.
Тип III (болезнь Кугельберга-Веландера)– в возрасте от 2 до 15 лет
Тип IV у взрослых пациентов.

Распространение

Частота возникновения болезни составляет примерно один случай на 15-20 тысяч человек. Если говорить только о новорожденных, то этот показатель составит примерно 5-7 случаев на 100 тысяч. Поскольку спинальная амиотрофия является наследственным рецессивным заболеванием, многие родители могут быть его носителями и не знать об этом.

Распространенность лиц-носителей СМА – 1 из 80, другими словами у каждой 80-й семьи может родиться ребенок, страдающий спинальной мышечной атрофией. Такой риск возрастает в несколько раз, когда оба родителя являются носителями мутантного гена.

Таким образом, синдром СМА – наиболее распространенное дегенеративное заболевание нервной системы у детей после муковисцидоза и, как уже отмечалось выше, это – ведущая наследственная причина детской смертности.

Летальный исход обусловлен дыхательной недостаточностью. Чем моложе пациент на ранних стадиях болезни, тем хуже прогноз. Общий средний возраст на момент гибели составляет около 10 лет. Состояние интеллекта и других показателей психосоматического развития ребенка никак не влияет на прогрессирование заболевания.

В отличие от маленьких пациентов, взрослые мужчины чаще поражены болезнью, чем женщины примерно в соотношении 2:1 при том клинический курс у пациентов мужского пола является более суровым. Учащение случаев заболевания у женского пола начинается примерно с 8 лет и мальчики «догоняют» девочек на уровне 13-летнего возраста.

Спинальная мышечная атрофия – симптомы

Первый тип спинальной мышечной атрофии обуславливает появление первых симптомов еще до рождения ребенка. Большинство матерей сообщают о ненормальной неактивности плода на поздних стадиях беременности. Симптомы СМА у новорожденных проявляются достаточно явно – ребенок не может самостоятельно перевернуться, а в последующем занимать сидячее положение.

Кроме того, развивается прогрессивное клиническое ухудшение, которое в преобладающем большинстве случаев завершается летальным исходом. Смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности и ее осложнений у пациентов в 2-х лет.

Пациенты со вторым типом СМА нормально развиваются в течение первых 4-6 месяцев жизни. Они могут быть в состоянии сидеть самостоятельно, но они никогда не смогут ходить, в будущем им потребуется инвалидная коляска для передвижения. Как правило, такие дети живут гораздо дольше, чем пациенты, страдающие спинальной атрофией Верднига-Гоффмана. Средний срок жизни – до 40 лет.

Пациенты с третьим типом болезни часто с трудом поднимаются по лестнице или встают с пола, в первую очередь по причине слабости разгибателей тазобедренного сустава. Продолжительность жизни близка к нормальной.

Подробнее о симптомах СМА

Новорожденные с первым типом спинальной мышечной атрофии неактивны. Они с огромным трудом двигают конечностями, если вообще на это способны. Бедра почти постоянно в согнутом состоянии, ослаблены и их легко можно выкручивать руками в разные стороны. Колени также согнуты.

Поскольку внешняя мускулатура обычно менее поражена – пальцы рук и ног двигаются почти нормально. Младенцы не могут контролировать или поднимать голову. Арефлексия (отсутствие рефлексов) наблюдается почти у всех больных.

Дети, страдающие вторым типом СМА способны двигать головой и 75% этих пациентов могут сидеть самостоятельно. Мышечная слабость сильнее в нижних конечностях, чем в верхних. Рефлекс коленной чашечки отсутствует. Более старшие дети могут продемонстрировать рефлексы двухголовой мышцы и трицепсов.

Сколиоз является наиболее частым симптомом СМА, а также у большинства пациентов развивается вывих бедра, одно- или двусторонний. Указанные признаки развиваются в возрасте моложе 10 лет.

Пациенты с третьим типом болезни спинальной мышечной атрофии могут ходить в начале жизни и можно поддерживать эту способность амбулаторно на протяжении всего подросткового возраста. Слабость может привести к , а также ограниченной выносливости организма. Треть пациентов становятся прикованными к инвалидному креслу по достижении возраста в 40 лет.

Лечение

В настоящее время не существует никакого известного медицинского лечения спинальной мышечной атрофии, поэтому сразу стоит отметить, что процент выживаемости среди пациентов раннего и среднего возраста достаточно низок.

По причине низкой продолжительности жизни, новорожденные со спинальной мышечной атрофией Верднига-Гоффмана, из-за их короткой продолжительности жизни, требуют малого участия со стороны ортопеда. Шинирование используется в случае , что нередко наблюдается при ослабленной мышечной активности.

Для пациентов II и III типа СМА, физическая терапия может быть использована для лечения контрактуры суставов (ограниченного их движения). Для более радикального лечения контрактуры показано хирургическое лечение.

Как уже отмечалось выше, наиболее распространенной ортопедической проблемой при синдроме СМА является сколиоз, который часто принимает тяжелую форму. Прогрессия кривизны позвоночника составляет около 8° в год, несмотря на лечение брекетами.

Задний спондилодез сегментарного типа часто рекомендован для молодых пациентов, у которых кривизна позвоночного столба не может быть исправлен фигурными скобами, а также для пациентов старше 10 лет с кривизной более 40°.

Хирургическая операция должна быть задержана до тех пор, пока медицинской точки зрения это возможно. Следует иметь в виду, что прогрессирование кривизны происходит медленнее у пациентов с третьим типом СМА и появляется чаще в более позднем возрасте.

Диета

Лечение спинальной мышечной атрофии требует индивидуального подхода к нормированию меню пациента, что, к сожалению, очень часто не соблюдается лечащими врачами. Антропометрические показатели, состав крови и биохимические маркеры состояния мышц являются важными элементами оценки у пациентов с СМА.

Особенность течения болезни у конкретного пациента может потребовать вмешательства в его рацион, чтобы повлиять на выше перечисленные показатели, поскольку именно с помощью продуктов питания мышцам можно дать те питательные вещества, которые необходимы пациенту в его случае.

Разумеется, такой подход к лечению спинально-мышечной амиотрофии актуален лишь при постановке диагноза на вторую или третью форму болезни.

Физическая терапия

Дополнительная поддержка пациента, страдающего спинальной мышечной атрофией второго и третьего типа актуальна не меньше, чем диета. В первую очередь с помощью нормированной нагрузки можно предотвратить прогрессирование контрактуры суставов, а также поддержать силу, выносливость и независимость в самообслуживании.

Достаточно весомую роль физические упражнения играют в образовательной, социальной, психологической и профессиональной деятельности пациента, поскольку у него появится возможность вести практически нормальный образ жизни, как и здоровые люди.

Спинальная мышечная атрофия (амиотрофия) Верднига-Гоффмана - наследственное злокачественное заболевание, начало развития которого приходится от момента рождения до 1-1,5 года. Это одна из самых тяжелых форм мышечных атрофий. Происходит диффузное нарастание атрофии мышц по всему организму. Ребенок теряет возможность сидеть, самостоятельно передвигаться, прогрессируют парезы.

Впервые болезнь описали ученые Вердниг и Гоффман. Они доказали морфологическую сущность спинальной амиотрофии. Но они предполагали существование лишь одной формы заболевания. Позже другие ученые Веландер и Кукельберг описали другую форму спинальной атрофии мышц. Все варианты заболевания имеют одну генетическую природу. Сегодня не существует методов, которые позволяют полностью излечиться от этой патологии. Терапевтические мероприятия направлены на улучшение трофики мышц и нервной ткани.

Причины развития патологии

Спинальная мышечная атрофия Верднига-Гоффмана передается по наследству. Болезнь развивается вследствие мутационных изменений пятой хромосомы. Мутируется ген, ответственный за выработку белкового соединения SMN. Вследствие синтеза этого белка двигательные нейроны развиваются и функционируют нормально.

Когда мутирует ген, данные нейроны становятся не до конца развитыми или разрушенными полностью. Это делает невозможной передачу импульса от нерва до мышцы. Мышечная ткань остается не работающей, обездвиженной.

Спинальная атрофия мышц развивается в случае совпадения мутированных хромосом от обоих родителей. Таким образом, чтобы у ребенка возник синдром Верднига-Гоффмана, отец и мать должны носить патологический ген. Но сами они не обязательно должны быть больны этим заболеванием, поскольку парный доминантный ген здоровый. Вероятность у ребенка стать больным спинальной амиотрофией при наличии мутационного гена у каждого из родителей составляет 25%.

На заметку! В среднем, 2 человека на каждую сотню населения - носители патологического гена. На 6-10 тысяч новорожденных встречается 1 случай заболевания синдромом Верднига-Гоффмана.

Симптоматика и формы недуга

Различают несколько разновидностей спинальной мышечной атрофии:

ранняя детская или врожденная (СМА 1) - проявляется у детей до 6 месяцев;
поздняя детская (СМА 2) - симптомы возникают после полугода;
ювенальная (СМА 3) - манифестирует после 2 лет.

Клинические проявления спинальной атрофии мышц зависят от ее формы. Для всех спинальных амиотрофий характерна мышечная слабость, ухудшение рефлексов сухожилий.

СМА I

Самая злокачественная форма болезни. Начинает проявляться у детей до полугода. Заподозрить проблему можно еще в период внутриутробного развития по вялому шевелению плода. Уже с первых дней жизни у малыша наблюдается мышечная гипотония. Он не держит головку, не переворачивается, когда наступает время. У ребенка отсутствуют или слабо выражены сосательные, глотательные рефлексы. Наблюдаются фасцикулярные подергивания язычка, ребенок слабо плачет.

Часто бывают затруднения дыхательной функции, одышка, которые связаны с частичным параличом диафрагмы. Парез дыхательной мускулатуры приводит к дыхательной недостаточности, становится частой причиной смерти ребенка. Опасным для жизни является развитие аспирационной пневмонии вследствие заброса пищи в дыхательные пути из-за нарушения глотательной функции.

Другие сопровождающие симптомы СМА 1:

деформирование грудной клетки;
контрактуры суставов;
у некоторых бывает гидроцефалия, дисплазия тазобедренных суставов.

СМА 2

Первые симптомы видны после 6 месяцев. До этого времени развитие ребенка идет в соответствии с нормами возраста. Он уже может переворачиваться, держит головку, иногда сидит. Часто симптоматика проявляется после того, как ребенок перенес пищевую токсикоинфекцию или другую инфекцию.

Сначала появляются парезы в ногах. Потом происходит быстрое распространение на руки и мышечную мускулатуру корпуса. Глубокие рефлексы постепенно угасают, мышечный тонус падает. Деформируется грудная клетка из-за поражения диафрагмы. Появляется дрожание пальцев, фасцикуляции языка.

Позже прогрессирует дыхательная недостаточность. СМА 2 протекает более медленно, чем ранняя детская форма синдрома Верднига-Гоффмана. Больные могут дожить до 15 лет.

Ювенальная форма

Самая доброкачественная форма спинальной мышечной атрофии. Начинает проявляться после 2 лет. Иногда симптоматику обнаруживают и после 15 лет. Психически ребенок развивается правильно. Очень долго больные с данным заболеванием самостоятельно передвигаются. Люди с СМА 3 при поддерживающем лечении могут доживать до 40 лет.

Впервые заподозрить наличие патологии можно по неустойчивой походке и увеличивающейся слабости в ногах. Постепенно происходит истончение мышц. Это может не всегда бросаться в глаза из-за того, что жировая клетчатка под кожей уже хорошо развита. Прогрессирование болезни приводит к постепенному обездвиживанию ног. Позже в патологический процесс включаются и верхние конечности. Ослабевают мимические мышцы, грудная клетка становится воронкообразной.

Диагностика

Сначала нужно показать ребенка неврологу. Хотя еще неонатолог в роддоме может поставить первичный диагноз. Очень важно определить, когда начали проявляться первые симптомы заболевания, как они развивались. Врач проверяет двигательные нарушения у ребенка, его неврологический статус, наличие деформаций костей, выясняет, есть ли врожденные аномалии в анамнезе.

Спинальную атрофию мышц Верднига-Гоффмана следует дифференцировать от других заболеваний:

миопатии;
полиомиелита;
бокового амиотрофического склероза;
нарушений обменных процессов в организме.

Чтобы подтвердить диагноз, необходимо провести:

электронейромиграфию (изучение состояния нервно-мышечных структур);
биохимический анализ крови;
, позвоночного столба.

Окончательно диагноз могут поставить после того, как будет проведена мышечная биопсия и генетические обследования. ДНК анализ выявляет мутацию гена в пятой хромосоме. Если сдать анализ ДНК еще до рождения ребенка, то диагностирование синдрома Верднига-Гоффмана будет являться показанием для искусственного прерывания беременности.

На странице прочтите о том, что такое спондилодисцит позвоночника и как лечить заболевание.

Общие правила и методы лечения

Методик, которые могли бы избавить от спинальной мышечной атрофии Верднига-Гоффмана, не существует. Терапия симптоматическая и ее задача - облегчить общее состояние пациента, приостановить прогрессирование болезни. Для этих целей могут быть назначены комбинации нескольких групп лекарственных препаратов.

Для усиления метаболизма нервных и мышечных тканей:

Липоцеребин;
Церебролизин;
Токоферола ацетат;
Пирацетам.

Для облегчения нервно-мышечной проводимости:

Галантамин;
Ипидакрин;
Прозерин;
Дибазол.

Для улучшения трофики двигательных нейронов:

Метионин;
Глютаминовая кислота;
L-карнитин;
Рилузол.

Для стимуляции кровообращения:

Никатиновая кислота;
Компламин;
Скополамин.

Дополнительно для улучшения двигательной активности назначают ортопедические процедуры, курсы массажа, ЛФК, физиотерапию.

Спинальная мышечная атрофия Верднига-Гоффмана - наследственная патология, прогноз которой неблагоприятный. Если болезнь проявляется сразу после рождения, то ребенок погибает в большинстве случаев до 6 месяцев. При более позднем проявлении клинических симптомов и медленном прогрессировании болезни пациент может прожить до 14-15 лет, а при СМА 3 и до 40 лет. К сожалению, спинальная амиотрофия не поддается лечению. Поэтому очень важно выяснить вероятность развития опасной патологии еще на дородовом этапе или пройти все необходимые исследования в начале планирования беременности.

Более подробно о том, что такое спинальная мышечная атрофия узнайте после просмотра следующего видеоролика:

Спинальная мышечная атрофия (СМА) – это клинически и генетически гетерогенная группа нейромышечных заболеваний. Выделяют проксимальные и дистальные спинальные мышечные атрофии, самой распространенной группой являются проксимальные СМА I, II и III типа. Это одно из наиболее часто встречающихся аутосомно-рецессивных заболеваний.

В основе заболевания лежит прогрессирующая дегенерация альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга, приводящая к формированию симметричного вялого пареза поперечно-полосатых мышц c их перерождением. Установлено, что генетической основой болезни является мутация гена, картированного в области длинного плеча хромосомы 5 в сегменте 5q11.2-13.3, который получил название НСА-локуса. В этом локусе локализован «ген жизнеспособности моторного нейрона» (survival motor neuron – SMN). Установлен характер мутации в виде микроделеции в 7-м и/или 8-м (теломерном) экзонах SMN-гена. СМА I типа – наиболее тяжело протекающее заболевание, что связано не только с гомозиготной делецией SMN-гена, но и с дефектами «соседнего» NAIP-гена (neuronal apoptosis inhibitor protein, ген белка-ингибитора гибели нейрона).

В зависимости от времени начала и типа клинического течения заболевания СМА подразделяют на 4 типа. Спинальная мышечная атрофия I типа, или болезнь Верднига–Гоффмана (В–Г), возникает в возрасте до 6 мес. и характеризуется мышечной слабостью. Клиническая манифестация отмечается в детском возрасте: начало болезни в 5 - 6 месяцев. Частота болезни В–Г оценивается как 1:13 000 новорожденных, гетерозиготное носительство встречается с частотой 1. Большинство детей со СМА I типа погибает в возрасте до двух лет. Типичный клинический симптомокомплекс при СМА I типа формируется до 6-месячного возраста, когда наблюдаются двигательные нарушения в виде периферического паралича скелетной мускулатуры. Очень рано угасают сухожильные и периостальные рефлексы, выявляется диффузная мышечная гипотония. У больных с СМА I типа до 6 месяцев от рождения выявляется «синдром вялого ребенка». Родители отмечают у детей недостаточную двигательную активность, в ряде случаев избыточную массу тела, характерную пассивную позу ребенка с отведением и наружной ротацией бедер («поза лягушки»). Мышечные атрофии носят выраженный характер, но выявление их затруднено на первом году жизни вследствие хорошо развитой жировой клетчатки. Заболевание имеет характерную форму вовлечения скелетной мускулатуры в патологический процесс – первоначально поражаются проксимальные отделы ног, затем патологический процесс распространяется на мышцы туловища, рук, шеи. Параллельно с мышечной атрофией нарастают и периферические парезы. Дети не могут вставать, перестают брать в руки игрушки, не могут сидеть и держать голову. Определяется характерный мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Быстро формируются костные деформации грудной клетки в виде кифоза. Бульбарные симптомы представлены атрофией мышц языка с фибриллярными подергиваниями, парезом мягкого неба со снижением глоточного рефлекса и затруднением глотания. Вследствие поражения ядер лицевого нерва развивается гипомимия. Атрофии и слабость межреберных мышц приводит к недостаточной экскурсии легких и способствует развитию бронхита, пневмонии и ателектазов легких. Любая интеркуррентная инфекция резко ослабляет организм больного ребенка и ухудшает течение основного заболевания. Нарушения чувствительности, координации, а также задержки психического развития у детей со СМА I типа не отмечается. Часто выявляются вегетативные нарушения в виде умеренного дистального гипергидроза.

CMA II и III типов. Спинальная мышечная атрофия II типа имеет более позднее начало в возрасте 6 - 18 мес. и менее тяжелое течение. Дети сохраняют способность сидеть самостоятельно. Продолжительность жизни таких пациентов в среднем составляет 10–14 лет. Начало СМА III типа (юношеская форма), или болезнь Кугельберга – Веландер, варьирует в возрасте между 18 мес. и первым-вторым десятилетием жизни. Больные со CMA III типа сохраняют способность передвигаться самостоятельно, но могут часто падать или испытывать трудности при подъеме и спуске по лестнице, беге, наклоне, подъеме из положения сидя. Нижние конечности при данном типе заболевания поражены сильнее, чем верхние.

У детей со СМА II и III типа клиническая картина представлена вялыми параличами рук и ног, с преобладанием процесса в проксимальных отделах, активные движения сохраняются лишь в дистальных отделах рук, мышцах шеи, мимической и дыхательной мускулатуры. Наблюдаются генерализованные фибриляции и фасцикуляции мышц, выраженная диффузная мышечная гипотония. У 85% детей имеют место выраженные атрофии межреберных мышц с дыхательной недостаточностью и негрубыми бульбарными расстройствами. Изменения в костно-суставной системе представлены выраженными контрактурами крупных суставов конечностей и кифосколиозом. Функции тазовых органов сохранны. Выявляются нарушения вегетативной нервной системы: дистальный гипергидроз, красный дермографизм. Нарушений чувствительности и интеллекта не отмечено. Вследствие прогрессирующего дегенеративного процесса в альфа-мотонейронах спинного мозга на шейно-грудном уровне нарастает атрофия в мышцах туловища, что приводит к формированию патологического искривления позвоночного столба. Выраженный кифосколиоз становится причиной изменения нормального биомеханизма дыхательного акта, снижения экскурсии легких на 25 - 30% от физиологической нормы, возникновения болевого корешкового синдрома у ребенка, утяжеляет состояние больного и затрудняет уход за ним.

СМА IV типа. Также выделяют СМА IV типа. Данное заболевание возникает в третьей декаде жизни и характеризуется скрытым началом и медленно прогрессирующим течением.

Дифференциальный диагноз СМА I и II типов у детей проводится с различными вариантами врожденных миопатий, митохондриальными энцефаломиопатиями, врожденными невропатиями, артрогриппозом, атонически-астатической формой детского церебрального паралича. Диагностика в этих случаях базируется не только на клинических критериях, но и на результатах электронейромиографических исследований ( ЭНМГ ), ДНК-анализе и изучении мышечных биоптатов.

Существенную помощь в оценке степени прогрессирования СМА оказывает ЭНМГ-исследование. В мышцах больных СМА регистрируются множественные потенциалы фибрилляций (ПФ), позитивные острые волны (ПОВ). Степень выраженности ПФ и ПОВ зависит от формы и длительности течения заболевания. Снижение рекрутирования двигательных единиц и увеличение частоты их импульсации указывает на утрату мотонейронов передних рогов спинного мозга. У больных на поздних стадиях СМА сохранившиеся двигательные единицы при максимальном мышечном напряжении работают с частотой импульсации в десятки герц (до 40 - 50 Гц). Как известно, параллельно с процессом утраты мотонейронов запускаются процессы реиннервации, которые приводят к изменению параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), коллатеральный спрутинг от сохранных аксонов приводит к формированию потенциалов увеличенной длительности и амплитуды, в то же время как результатом аксональной регенерации является возникновение низко-амплитудных нестабильных полифазных ПДЕ сниженной длительности. При грубом поражении в мышце отсутствуют нормальные ПДЕ, а регистрируются только потенциалы увеличенной или сниженной амплитуды и длительности.

При стимуляционной ЭНМГ скорости проведения по моторным волокнам нервов находятся в пределах нормы или незначительно снижены вследствие утраты наиболее высокоскоростных аксонов. Снижение амплитуд М-ответов у больных СМА от умеренного до грубого отражает степень снижения количества функционирующих двигательных единиц. Результаты исследования сенсорного проведения – амплитуды ПД нервов и скорости проведения не нарушены.

Поскольку в патогенезе спинальных мышечных атрофий до сих пор не определены первичные биохимические продукты патологических генов, принимающих участие в активации механизмов дегенерации альфа-мотонейронов, это обстоятельство по-прежнему препятствует разработке путей эффективной терапии детей с заболеваниями этой группы. Под корригирующей терапией можно понимать обширную группу мероприятий, направленных на восстановление утраченных или сниженных функций отдельных органов или части органа, а также мероприятия, способствующие уменьшению силы воздействующего патологического фактора.

Стационарное корригирующее лечение состоит из трех блоков: педагогическо-психологическое сопровождение, медикаментозная терапия и нефармакологическое воздействие на организм ребенка. Медикаментозная терапия имеет два направления: во-первых, постоянная терапия препаратами вальпроевой кислоты, дозировка которой рассчитывается индивидуально с учетом массы тела ребенка и корригирующая медикаментозная терапия целью, которой является поддержание оптимальных условий для функционирования нейронов ЦНС (витамины, вазоактивные препараты, ноотропные и антиоксидантные средства).

В 2003 г. Появились данные о влиянии вальпроевой кислоты на РНК мутантного белка у детей с аутосомно-рецессивной формой спинальной мышечной атрофии. По данным мировой литературы, вальпроевая кислота воздействует именно на ядерные белки и рибонуклеопротеиды 7-го экзона. Это в конечном итоге приводит к увеличению концентрации нейротрофического белка и оказывает положительное влияние на течение СМА II и III типа.

При стационарном лечении больных также применяется элькарнитин в виде инъекций (в/м), а при выписке назначается жидкая форма препарата (перорально) в течение 2 месяцев. Улучшить психоэмоциональное состояние больного ребенка можно, используя методы коррекционной педагогики и психотерапии. Эти методы в стационарных условиях реализуются через программу педагогическо-психологического сопровождения больного ребенка, к ним относятся: арттерапия – метод психотерапии, использующийдля лечения и психокоррекции художественные приемы и творчество (рисование, лепка, музыка, игровая арт-терапия), юингианская песочная терапия и сказкотерапия. В процессе творчества уменьшается действие механизмов психологической самозащиты, и у ребенка появляется возможность укрепить свои позиции в окружающем мире. Сеансы в сенсорной комнате приводят к релаксации, снимается эмоциональное напряжение ребенка, активизируется сенсорная - афферентная - система, происходит стимулирование психической активности ребенка за счет возникновения положительных эмоциональных реакций.

Нефармакологическое воздействие на организм ребенка включает в себя: массаж, ЛФК, дыхательную гимнастику и процедуры физиотерапевтической направленности. Массаж при СМА должен выполняться с минимальной силой воздействия, направленный на улучшение трофики кожных покровов и сохранных мышц, используется щадящее растягивание укороченных сухожилий, поглаживание суставов и паравертебрально-точечный гармонизирующий массаж. Длительность сеанса - до 10 мин. Курс № 10 через день. При наличии симптоматики слабости дыхательной мускулатуры выполняется массаж грудной клетки для облегчения дыхательных движений. Дозированная лечебная физкультура с элементами stretch-гимнастики, направленная на поддержание и максимальное сохранение функциональной способности не вовлеченных в патологический процесс мышц. В комплекс лечения пневмопатий включена ингаляция с минеральной водой для активации клеточного метаболизма, уменьшения гипоксии тканей, восстановления слизистой бронхов, нормализации функции внешнего дыхания, улучшения дренажной функции бронхов. Дети и родители обучаются дыхательной гимнастике, вокалотерапии, в основе которой лежит произношение звуков во время активного выдоха с акцентом на гласные звуки. В домашних условиях рекомендуется надувание резиновых шаров. Процедуры ФТО включают в себя следующие методики: светолечение, ультразвук, магнитотерапию, проводятся они через день. Корригирующие ортопедические операции проводиться для коррекции вторичного грудо-поясничного кифосколиоза у детей с диагнозом спинальная мышечная атрофия II и III типа.

Детям с установленным диагнозом СМА I типа рекомендовано курсовое ежедневное поддержание дыхательной функции легких с применением портативных устройств искусственной вентиляции легких. На начальной стадии заболевания рекомендовано использовать неинвазивную вентиляцию, ребенку подается комнатный воздух под давлением через маску или мундштук. Для детей с тяжелым поражением дыхательной мускулатуры рекомендуется искусственная вентиляции легких через трахеостому смесью обогащенной кислородом.

Амиотрофия – болезнь, описанная учеными в конце 19 века и охарактеризованная изменениями определенных групп мышц, нервов на периферии и самого спинного мозга. В научных трудах было подмечена атрофическая симметричность клеток передних корешков и рогов спинного мозга. Позже выделили форму заболевания более легкую, где поражаются только клетки передних рогов спинного мозга, назвали ее – нозологической. Спинальная мышечная атрофия – наследственное генетическое заболевание. Происходит потеря мышечной активности за счет деградации нейронов передних рогов спинного мозга. Страдает поперечнополосатая мускулатура нижнего пояса, шеи и головы, верхний плечевой пояс задействован в меньшей степени. У человека наблюдаются нарушения самопроизвольных движений, например, ползанья у ребенка или ходьбы. Но психически человек не страдает, остается чувствительность при спинальной атрофии.

В чем причина? Заболевание развивается довольно редко, так как передается по аутосомно-рецессивному типу. Это значит, что у обоих родителей должно быть изменение генетического материала в пятой хромосоме (SMN), тогда скорее всего (но не 100%), родиться ребенок с таким заболеванием. В процессе этого сбоя происходит уменьшение выработки белка SMN, который и ведет к потере моторных нейронов.

Если же человек является носителем такой мутации, то никаким образом на его здоровье это не влияет.

Имеется классификация данного заболевания. Деление происходит по возрастным характеристикам, сложности протекания и возрастных особенностей:

Спинальная мышечная атрофия 1 типа или младенческий (сма 1), так же можно встретить название: болезнь Вердинга–Гоффмана. Страдают дети до первого полугода жизни. Часто исход смертельный. У новорождённых возникают стойкие нарушения сосательного рефлекса, а также глотания.
Атрофия 2 типа или промежуточный (сма 2) или болезнь Дубовица. Болеют дети от 7 месяцев до 1 года. При этой форме дети могут питаться и глотать, но самостоятельно ходить или сидеть не могут. К сожалению, погибают дети из-за сопутствующих заболеваний, например, от застойных пневмоний из-за малоподвижности.
3 тип или юношеский (ювенильный) (сма) 3 или болезнь Кюгельберга – Веландера. Заболевание начинается с 1,5 лет и может быть даже у взрослых. Такие пациенты могут самостоятельно стоять, но передвигаются в инвалидном кресле.
4 тип или взрослый – (сма 4) или взрослая форма. Проявляется с 35 лет, очень медленно развивается, но может привести к полной потере двигательной активности.

Клиническая картина

Заболевание делиться на 4 типа. Тяжесть болезни и ее исход зависит от сложности течения заболевания от возраста пациента. Как правило, в любой форме ставят инвалидность. В тяжелых типах болезнь может требовать постоянной медицинской помощи. При любом из видов СМА не страдает чувствительность, так как в процессе не участвуют чувствительные нервные волокна. Интеллектуальная сторона так же не задействована, поэтому ребенок легко обучаем на равне со своими сверстниками. А вот сердечная и дыхательная системы берут на себя весь удар последствий этой болезни. Смерть наступает в основном из-за затяжных застойных пневмоний или бронхитов, в следствии практически отсутствующей двигательной активности.

Тип 1. Болезнь Верднига-Гоффмана

Спинально-мышечная атрофия Верднига-Гоффмана начинает проявляться еще во внутриутробном развитии плода. Заболевание получило название по фамилиям ученых, Верднигом и Гофманом были описаны одни из первых морфологических признаков болезни. Примерно с двадцать восьмой недели беременности наблюдается слабая активность плода. После рождения у ребенка начинают нарастать определенные признаки этого заболевания в первые пол года жизни. Ребенок постоянно лежит, практически обездвижено, не переворачивается, наблюдается тик пораженных мышц, ножки не сгибает.

В результате развития болезни 1 типа происходит атрофия мышц, они значительно уменьшаются. Глотка, диафрагма, межреберные и грудные мышцы не снабжается нервными клетками, что затрудняет процесс глотания. Это все ведет к застойным пневмониям, их обязательно нужно своевременно диагностировать, в противном же случае это приведёт к летальности. Еще одна характерная черта при заболевании Верднига Гоффмана – деформация скелета, из-за ослабленности мышц, которые не способны удерживать скелет.

Если ребенок пытается сидеть, то при заболевании верднига, как правило, формируется сколиоз. Уплощается так же грудная клетка, это ведет к затруднению дыхания и нарушению функций сердечно – сосудистой системы.

Тип 2. Младенческая форма

Этот тип заболевания диагностируется позже, примерно с полутора лет, как только ребенок предпринимает попытки самостоятельно ползать или сидеть. Симптомы заболевания у детей замечают уже при рождении. Первые признаки – это задержка физического развития, очень вялая двигательная активность, сухожильные рефлексы снижены. Эта форма заболевания переносится легче, чем тип верднига. Атрофия мышц протекать медленно, и ребенок может проживать до 18 лет. Пациент может самостоятельно обслуживать себя в последствии, так же сидеть, стоять, есть, но передвигаться только с помощью инвалидного кресла. За счет малой двигательной активности, могут присоединятся различные респираторные инфекции, а также воспаление легких, в самых тяжелых формах их проявлений.

Тип 3. Ювенильный или болезнь Куленберга – Веландера

Характеризуется развитием у детей с 2 лет и старше. Медленное развитие болезни, но прогрессирующее. Направлена на угнетение физической активности. Изначально ребенок двигается, ходит, поднимается и спускается по лестнице, а со временем двигательная активность затрудняется. Это приводит так же спинально-мышечной атрофии. В первую очередь страдает мышечная система ног, позже спины, шеи и в конце верхнего плечевого пояса. Самоуход возможен довольно длительное время, но в любом случае этот тип так же ведет к инвалидности.

Тип 4. Взрослая форма заболевания

Встречается редко и начинает свое развитие с 30 лет жизни человека. В основном задействованы шейные и головные мышцы, пациент может полностью себя обслуживать. Признаками спинально-мышечной атрофии может быть слабая мимическая деятельность мышц лица, подёргивание языка, некое ограничение подвижности головы. Как правило, это считается благоприятным исходом заболевания.

Диагностика

Диагностируют по совокупности первых признаков заболевания. Для подтверждения диагноза у пациента берут биопсию потенциально пораженной мышцы, лабораторными методами уточняют патологические изменения. Для того, чтобы обнаружить патологию у ребенка или взрослого назначают МРТ и КТ.

Анализ ТМС широко используется в диагностике заболевания, в при генетическом скрининге потенциально подозреваемых больных. ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция, диагностический амбулаторный метод, основанный на стимуляции коры головного мозга с помощью коротких магнитных импульсов, не приносит каких-либо болезненных ощущений.

Профилактика заключается в беседе с врачом-генетиком пары, у которой это заболевание уже имеется в семейном анамнезе или имеется ген СМА. Составляется генеалогическое древо и делается вывод о процентном соотношении и риске передачи наследственного заболевания ребенку. Так же проводится биопсия ворсин хориона. Но ни один метод диагностики или профилактики не дает 100 % положительный результат о наличии генетического заболевания у детей.

Лечение

Медицина еще не изобрела средство лечения спинально-мышечной атрофии. Вся суть лечение направленна на поддержание жизнедеятельности больного и избежание каких-либо осложнений. Что входит в совокупность мер по лечению заболевания:

Лекарственная терапия, при которой нервный импульс будет лучше проходить от центрального отдела нервной системы к периферическим отделам. Так же лекарственная терапия должна включать препараты с содержанием калия.
Витаминотерапия, обязательно комплексная. Группы В.
Препараты ноотропной терапии, для восстановления кровоснабжения в нервной ткани.
Физиологические процедуры, как закрепление вышеперечисленной терапии, например, парафиновые ванны.
Обязательным является массаж при спинально мышечной атрофии, для мышечного тонуса.
Для укрепления связок используется лечебно – профилактическая физкультура.

В самых тяжелых формах, требуется реанимационная мероприятия.

Многие ученые и медики работают над таким препаратом, который бы восполнял определённый белок при этом заболевании. Это дает надежду на полное выздоровление от тяжелой генетической болезни, пусть даже искусственным путем и пожизненным употреблением лекарственных средств.