Разрыв матки. Типы и причины разрывов матки

Разрыв матки – это тяжелое осложнение родовой деятельности или беременности, при котором нарушается целостность стенок матки. Такое состояние очень опасно и для матери, и для ребенка.Основные симптомы этого состояния: слишком болезненные схватки, нарушение процесса мочеиспускания, кровотечение, шоковое состояние.

Диагностировать такую патологию можно после сбора и изучения анамнеза женщины, а также при обнаружении характерных признаков. Если необходимо, врач назначает ультразвуковое исследование. Лечение заключается в срочном проведении кесарева сечения, срединной лапаротомии или в вынужденном аборте. При этом врач останавливает кровотечение, ушивает образовавшийся разрыв или вовсе удаляет орган.

На сегодняшний день эта патология в акушерстве встречается очень редко, все благодаря современному оборудованию, с помощью которого можно выявить недуг на ранних стадиях. Это поможет правильно подобрать способ родоразрешения. До начала родовой деятельности это может произойти в десяти процентах случаев. В первом и втором триместре данное отклонение практически не встречается.

Этиология

Существует два фактора, которые могут повлиять на то, что появится разрыв стенки матки при беременности:

• изменение структуры ткани стенок матки вследствие каких-либо патологий;
• механические препятствия.

Однако в медицинской практике чаще встречаются комбинированные нарушения. Не стоит забывать о том, что есть и насильственные факторы. Большая часть из них относится к ухудшению состояния женщины, которое было не намеренно спровоцировано персоналом больницы.

Основными причинами разрыва являются:

• различные препятствия в родовых путях во время прохождения по ним плода;
• механические препятствия – узкий таз роженицы, большой размер ребенка, половой инфантилизм;
• изменение миометрия, связанное с частыми абортами, выскабливанием, образовавшимся рубцом после кесарева сечения, большое число родов;
• применение акушерских инструментов (щипцы, поворот на ножку и другое);
• полученные во время беременности травмы живота;
• нехватка сил у женщины для родоразрешения.

Избежать появления подобных факторов можно, если вовремя обнаружить внутренний патологический процесс в матке. Разрыв шейки матки при родах последствия имеет крайне неблагоприятные.

Классификация

В медицине существует множество классификаций разрыва матки, но наиболее распространенным считается классификация возникших разрывов матки по Персианинову: ею пользуются во всем мире.

По времени появления:

• в период вынашивания малыша;
• разрыв стенки матки во время родов.

В зависимости от патогенетического признака:

• самопроизвольные разрывы органа ‒ механические, смешанные или механо-гистопатические, а также гистопатические разрывы стенки матки;
• насильственные ‒ травматические, смешанные.

По клиническому признаку:

• угрожающий;
• начавшийся;
• совершившийся.

По характеру разрыва:

• надрыв;
• неполный разрыв;
• полный.

По месту появления:

• дно органа;
• тело матки;
• нижний сегмент;
• отрыв органа от влагалища.

Каждый вид разрыва имеет свои признаки, при появлении которых врач может поставить диагноз.

Кроме этого, существуют и степени возникшего разрыва шейки матки:

• разрыв шейки матки 1 степени – повреждения не более двадцати миллиметров;
• разрыв шейки матки 2 степени – больше, чем двадцать миллиметров, хотя до сводов влагалища не достают;
• разрывы 3 степени – достигают влагалища и затрагивают его своды.

Помимо этого, в акушерстве разделяют еще и разрывы промежности.

Симптоматика

Матка может разорваться самостоятельно, то есть самопроизвольно или же в результате медицинского вмешательства, то есть насильственно.

Самопроизвольные возникают из-за:

• структурных изменений в тканях стенок матки – аборты или послеоперационное рубцевание;
• различных препятствий в родовых путях, которые мешают плоду продвигаться.

Насильственные происходят во время родового процесса, когда необходимо применить акушерские щипцы или другой медицинский инструмент.

Также порыв органа различают по области повреждений, например:

• полный, то есть разрыв происходит по всем слоям стенки матки и проникает в полость живота;
• неполный ‒ дефект возникает только на слизистом и мышечном слое, а брюшная часть не затрагивается.

Если таз матери слишком узкий, а плод крупный, тогда патология имеет три разновидности.

Угрожающий разрыв

Для него характерно:

• целостность стенок матки не нарушена;
• возникают болевые ощущения, а нижняя часть органа слишком растянута;
• появляется отек наружных половых органов и шейки матки;
• частые и болезненные схватки.

Начавшийся

Проявляются следующие симптомы:

• слои маточной стенки начинают разрываться;
• схватки, сопровождающиеся болевыми ощущениями и судорогами;
• при мочеиспускании наблюдается кровь;
• область над лоном начинает увеличиваться;
• из влагалища выделяется кровь;
• у плода диагностируют активные движения, а его сердцебиение замедляется.

Свершившийся разрыв стенки матки

Его можно определить так:

• сильная боль внизу живота;
• кожа становится бледной, появляется холодный пот, роженица теряет сознание;
• схватки прекращаются;
• пульс прощупывается слабо;
• резко падают показатели давления;
• начинается кровотечение из влагалища;
• через брюшную стенку можно различить части мертвого плода.

Также существует три разновидности, когда разрыв матки произошел по рубцу во время беременности:

Угрожающий разрыв:

• боль в пояснице и внизу живота;
• тошнота и приступ рвоты.

Начавшийся этап:

• увеличение мышечного тонуса матки;
• резкая боль при пальпации органа;
• частые сильные схватки с различными перерывами;
• влагалищное кровотечение;
• низкая частота пульса у плода.

Совершившийся:

• сильные болевые ощущения в матке;
• кровь из влагалища;
• прекращение потуг;
• низкие показатели давления роженицы и учащение пульса.

В любом случае требуется срочное медицинское вмешательство.

Диагностика

Диагностируют разрыв матки по данным собранного анамнеза и при визуальном обследовании женщины. Если необходимо, назначают ультразвуковое исследование. Чаще всего установить точный диагноз нужно за короткое время, потому что такая патология развивается очень быстро и ее лечение необходимо проводить без промедления.

В ситуации, когда на основании симптомов врач поставит неверный диагноз, риск летального исхода для матери и ребенка увеличивается во много раз.

Во время сбора анамнеза врач уточняет следующие вопросы:

• характер появившихся болей;
• есть ли выделения различного характера из влагалища;
• половые заболевания, которые были ранее;
• проводимые ранее оперативные вмешательства;
• протекание предыдущих родов.

В основном развитие этой патологии легко определяется до начала родового процесса, а для этого необходимо сделать ультразвуковое исследование. Результаты в обязательном порядке сообщаются акушеру-гинекологу, который будет принимать роды.

Во время физикального обследования беременной с подозрением на развитие такого состояния обращают внимание на:

• показатели артериального давления;
• частоту сердечных сокращений;
• частоту пульса.

Также врач проводит:

• пальпацию брюшной полости;
• гинекологический осмотр, чтобы установить размер и мышечный тонус матки, а также предлежание плода;
• ультразвуковое исследование, если по вышеперечисленным методам не удается поставить правильный диагноз (УЗИ покажет толщину стенки органа, видимые нарушения целостности, укажет стадию разрыва);
• кардиотокографию.

Необходимо отметить, что беременность при выявленных разрывах надо срочно прерывать родоразрешением, потому что любое промедление угрожает жизни матери и ребенка.

Лечение

В любом из вышеперечисленных случаев разрывы шейки матки подразумевают лечение с помощью:

• Оперативного вмешательства. Это необходимо сделать, чтобы как можно быстрее произошло родоразрешение, поэтому понадобится неотложная скорая помощь при разрыве.
• Также следует остановить открывшееся кровотечение.

На любом этапе развития такой патологии врачи стараются восстановить объем циркулирующей крови путем переливания. Также необходима профилактика инфекционных осложнений, а для этого применяются антибактериальные препараты.

Если у женщины наблюдается угрожающий разрыв стенок матки, проводятся следующие мероприятия:

• Немедленно останавливают родовую деятельность, чтобы не происходило никаких сокращений органа. Для этого пациентке вводятся миорелаксанты (они расслабляют мышцы в теле) и делается общий наркоз.
• После этого проводится кесарево сечение или же другая медицинская процедура. Это зависит от состояния плода, то есть от его жизнедеятельности.
• Во время начавшегося и совершившегося разрыва проводится срединная лапаротомия, чтобы осуществить полный осмотр полости матки и живота.
• Кроме того, этот доступ к органам дает возможность провести удаление краев и ушить небольшие разрывы.
• Если разрывы слишком большого размера, тогда врач принимает решение по удалению матки.
• Неполные разрывы лечат таким способом – опорожняют гематому и проводят гемостаз.

Подобрать правильное лечение может только акушер-гинеколог, который проводил осмотр пациентки.

Возможные последствия

Если у женщины случился большой разрыв органа и она потеряла много крови, тогда у нее возникает шоковое состояние.

Это характеризуется наличием следующих признаков:

• снижение показателей кровяного давления;
• замедляется пульс;
• происходит потеря сознания.

В такой ситуации беременная должна получить квалифицированную медицинскую помощь. Если она будет оказана не вовремя, тогда риск летального исхода увеличивается. Необходимо отметить, что роженицы погибают в девяноста процентах случаев. Причиной тому называют геморрагический шок. Он возникает при большом разрыве стенок органа и от сильной кровопотери.Тогда разрыв шейки матки последствия имеет довольно печальные.

Отсутствие признаков может быть в конце второго периода родовой деятельности. Но все же некоторая симптоматика есть – выделение крови по неясным причинам. В таком случае ребенок может родиться мертвым или в тяжелом физическом состоянии.

В этой ситуации появляется необходимость того, чтобы врач провел ручное обследование полости матки.

Осложнения данной патологии опасны еще тем, что после них часто образуются послеродовые язвы. Также появляются инфекционные заболевания в послеродовом периоде. Если разрыв не был ушит в процессе оперативного вмешательства, тогда происходит рубцевание ткани. Они приводят к вывороту шейки матки, развивается псевдоэрозия не слизистой оболочки шейки матки. Могут также появиться и другие предраковые состояния.

Профилактика

Прогноз при такой патологии, как разрыв матки во время беременности или же в процессе родовой деятельности будет зависеть от следующих факторов:

• тяжесть разрыва;
• объем кровотечения;
• своевременное лечение возникшего состояния.

Если у беременной случился полный разрыв стенок матки, тогда прогноз для плода не очень хороший, поскольку происходит .

К профилактическим мерам следует отнести снижение риска появления данной патологии. То есть необходимо исключить факторы, которые оказывают сильное давление на стенки матки.

Такое состояние можно предотвратить, если женщина будет регулярно посещать своего врача-гинеколога в женской консультации. При необходимости ей будет назначено полное обследование. Если угроза разрыва стенки матки существует, тогда в индивидуальном порядке лечащий врач подберет метод родоразрешения.

Клиническая картина резко меняется, как только наступил разрыв.

В типичных случаях бурная родовая деятельность вдруг обрывается, что объясняется прекращением схваток. Острые жгучие боли, заставляющие роженицу сильно кричать, внезапно прекращаются. Женщина нередко ощущает, что у нее внутри что-то лопнуло. Отмечается мертвенная бледность лица и появляется тошнота. Пульс становится частым, наполнение его падает. Сознание сохраняется. Иногда повышается температура. Налицо типичная картина родового шока.

Шок обусловлен перераздражением нервных рецепторов, а отчасти внутренним кровотечением, как правило, сопутствующим разрыву матки, а главное резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, наступающим при полном или частичном выхождении плодного яйца (плода и плаценты) в брюшную полость. При наступившем разрыве меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезает контракционное кольцо и ослабевает напряженность круглых связок. При полном разрыве и выхождении плода в брюшную полость через брюшную стенку удается прощупать сократившуюся матку и части плода. Сердцебиение плода не выслушивается.

В зависимости от локализации разрыва матка или контурируется ясно (разрыв по задней стенке), или недоступна для ощупывания (разрыв по передней стенке).

В тех же случаях, когда разрыв произошел по боковой поверхности матки, плод находится сбоку от матки. Если же разрыв матки произошел при головке, фиксированной во входе в таз, плод в брюшную полость не выходит; в этих случаях иногда потуги могут продолжаться.

Разрыв матки обычно сопровождается наружным или внутренним кровотечением (в брюшную полость или в подбрюшинную клетчатку). После отслойки брюшины может образоваться ретроперитонеальная гематома, распространяющаяся зачастую до почечной области. Степень кровопотери зависит от локализации и протяженности разрыва, от состояния маточных и околоматочных тканей и самих сосудов, а также механизмов, обеспечивающих гемостаз. Если разрыв происходит по средней линии матки, где кровеносных сосудов мало, кровотечение обычно бывает небольшим. Наиболее неблагоприятны разрывы в области боковых отделов матки и в нижнем ее сегменте; в подобных случаях кровопотеря бывает значительной. При неполном разрыве сбоку от матки (у стенки таза) нередко прощупывается быстро нарастающая опухоль - подбрюшинная гематома (см. рис. 67).

Остановке кровотечения способствует «скручивание» маточных сосудов вокруг своей оси, уменьшение силы сердечных сокращений, падение артериального давления, свертывание крови, пропитывающей клетчатку, и, наконец, ретракция мышц самой матки, особенно в случаях выхождения плода в брюшную полость.

Иногда плод, прижимаясь к ране матки и действуя как тампон, способствует гемостазу.

Обычно вскоре после разрыва матки плацента отделяется и большей частью спускается к маточному зеву. Значительно реже наблюдаются случаи, когда плацента, несмотря на разрыв и выхождение плода в брюшную полость, остается в полости матки или проникает в брюшную полость вместе с плодом. Проникновение плаценты в брюшную полость чаще происходит в результате попыток к ее выжиманию при нераспознанном разрыве матки.

Разрыву матки обычно сопутствуют метеоризм и нередко рвота.

Моча чаще всего бывает с примесью крови вследствие венозного полнокровия слизистой мочевого пузыря или потому, что в разрыв вовлечена его стенка.

Описанная картина разрыва матки изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера (полный и неполный) последнего. Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, наблюдаются случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а ослабевают постепенно, пульс внезапно учащается, становится мягким и легко сжимаемым.

Наличие какого-либо одного наиболее отчетливо выраженного симптома на фоне других неотчетливых признаков может помочь распознаванию разрыва матки. К числу таких признаков относятся:
1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при ощупывании и самостоятельной болью в животе, вздутием, запором, икотой, тошнотой, рвотой;
2) ощущение «хруста снега» (Г. Г. Гентер, И. Л. Брауде) при ощупывании живота;
3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая в виде мягкой опухоли располагается по соседству с маткой, распространяясь вверх по боковой стенке таза;
4) внезапно наступившая бледность видимых покровов тела; частый слабого наполнения пульс и упадок сил при ясном сознании;
5) подвижность до этого фиксированной предлежащей части, которая отходит вверх;
6) внезапное появление наружного кровотечения после родоразрешения и выделение последа при хорошо сократившейся матке, появление наружного кровотечения до родоразрешения при схваткообразных болях или при полном прекращении схваток;
7) отсутствие сердцебиения плода.

Разрыв матки представляет серьезную опасность для жизни женщины. Если оказать хирургическую помощь при разрыве матки на месте невозможно, то женщину необходимо транспортировать в лечебное учреждение. Перед перевозкой уместна плотная тампонада влагалища и бинтование живота с целью прижатия матки к симфизу и ограничения подвижности плода, находящегося в брюшной полости. Эти мероприятия до некоторой степени могут уменьшить кровотечение и предупредить возникновение новых осложнений.

В лечебном учреждении женщина должна быть оперирована немедленно, так как чем дольше откладывается хирургическое вмешательство, тем меньше шансов на спасение ее жизни. Так, смертность среди оперированных в первые 2 ч после разрыва матки составляет 29%, а среди оперированных по истечении 2 ч - 42% (Клейн, Попов).

При разрыве матки необходимо производить только чревосечение.

Вскрытие брюшной полости имеет ряд преимуществ перед влагалищной операцией при данной патологии. Врач видит местоположение и характер разрыва (полный или неполный), его веди-чину, протяжение и характер краев, что играет существенную роль при выборе методики операции.

При чревосечении можно совершенно остановить кровотечение, исключается возможность увеличения существующего разрыва, что может иногда быть при других способах родоразрешения, и удаляется источник инфекции - размозженная матка.

После извлечения из брюшной полости плода и последа матка выводится в разрез брюшной стенки. Врач производит осмотр матки с целью определения размера и характера повреждения; ему надо решить, можно ли оставить матку или ее следует немедленно удалить.

При полном разрыве в целях предупреждения инфекции и получения надежного гемостаза производят удаление матки с придатками, но с обязательным оставлением хотя бы части яичников, или без придатков, в зависимости от особенностей случая.

Консервативный метод - зашивание места разрыва матки - по нашему мнению, допустим лишь в тех случаях (с обязательным освежением краев раны), когда имеется или неполный разрыв матки при целом брюшинном покрове, или разрыв вдоль старого рубца после бывшего кесарева сечения; консервативный метод допустим только в неинфицированных случаях. Одновременно с зашиванием матки при наличии показаний производят стерилизацию по способу Р. В. Кипарского или Liepman.

Выбор опёрации - надвлагалищная ампутация или полное удаление матки - зависит от особенностей случая (характер и степень повреждения и др.).

При повреждениях в теле матки предпочтительнее надвлагалищная ампутация. При повреждении в области шейки (нижнего сегмента) и особенно при наличии гематомы в широкой связке и выше показано полное удаление матки, так как при этом обеспечивается Хороший гемостаз и создаются благоприятные условия для оттока крови и экссудата из брюшной полости во влагалище. При наличии гематомы в тазовой клетчатке производится перевязка либо подчревной, либо маточной артерии (у места ее отхождения от подчревной). До перевязки указанных сосудов между листками широкой связки отыскивают мочеточники и выделяют их до места впадения в мочевой пузырь. После отведения мочеточников в сторону производят перевязку сосудов.

Техника надвлагалищной ампутации матки при ее разрыве обычная. Предпочтительнее производить высокую ампутацию, чтобы оставить небольшую часть слизистой оболочки матки и тем самым сохранить менструальную функцию.

При происшедшем разрыве матки и живом плоде, если голова его находится в полости малого таза, перед чревосечением можно очень осторожно наложить щипцы; при мертвом плоде допустима бережно производимая перфорация головки с последующей краниоклазией. Вышеуказанные операции могут быть произведены только очень опытным врачом.

При головке, подвижной или фиксированной малым сегментом во входе в таз, даже при живом плоде накладывать щипцы категорически запрещается; в таких случаях только чревосечением можно спасти жизнь матери и плода.

При нахождении тазового конца плода во влагалище показано извлечение плода (с перфорацией последующей головки мертвого плода).

Вхождение рукой через влагалище в брюшную полость с целью извлечения плода и последа категорически запрещается, так как эти попытки способствуют увеличению разрыва, усилению кровотечения и угрожают опасностью занесения инфекции в брюшную полость.

После тщательно проведенной перитонизации производят туалет брюшной полости (удаляют остатки жидкой крови и сгустки) и осмотр смежных с маткой органов. В брюшную полость рекомендуется ввести антибиотики (например, раствор пенициллина - 200 000 ЕД) или эфир в количестве 50 мл. Брюшную полость закрывают наглухо.

Одновременно с операцией, тотчас после остановки кровотечения, во избежание развития острого малокровия и для ликвидации шокового состояния производят переливание крови и введение кровозамещающих жидкостей в среднем в количестве I л. В тяжелых случаях (при явлениях кислородного голодания), кроме ингаляции кислорода, одновременно применяют капельный метод введения крови или эритроцитной массы. Кровь должна поступать в вену со скоростью 60-80 капель в минуту. Общее количество эритроцитной массы должно составлять 150-300 мл. После операции назначают капельную клизму из 500 мл физиологического раствора поваренной соли с 50 г сухой глюкозы или сахара, тело обкладывают грелками, а внутрь дают сульфаниламидные препараты или назначают инъекции антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.), применяются также сердечные средства и т. п.

Лечение сульфаниламидными препаратами следует начинать с больших доз, так как надо возможно скорее создать необходимую концентрацию их в организме. В дальнейшем эта концентрация поддерживается малыми дозами сульфаниламидных препаратов. Начальная разовая доза 2 г, затем от 1 до 1,5 г на прием, через каждые 4 ч с обязательным перерывом ночью в течение 6 ч. На курс лечения расходуется в среднем 60-80 г. Препараты запиваются содовой водой. При приеме сульфаниламидных препаратов исключается прием медикаментов и пищи, содержащей серу.

Пенициллин лучше всего вводить внутримышечно в соответствующих лекарственных формах. Начальная разовая доза 200 000 ЕД, а затем через каждые 3 ч по 30 000-50000 ЕД (для поддержания в крови постоянной высокой концентрации). При очень тяжелой форме инфекции суточная доза составляет 500 000 ЕД и свыше.

Инъекции сернокислого стрептомицина (Streptomycini sulfurici pro inject) проводятся один раз в день внутримышечно в количестве 500 000 ЕД.

Одновременно с пенициллинотерапией применяют переливание крови, физиотерапевтические методы, введение сыворотки и т. п. для повышения сопротивляемости организма. Пенициллин вводят до снижения температуры и еще в течение 3-4 дней при нормальной температуре. Если эффект от раздельного или комбинированного применения сульфаниламидных препаратов и пенициллина не достигается, то применяют другие методы лечения.

Частота разрывов матки составляет 0,1-0,05% от общего числа родов. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают одно из первых мест.

Классификация.

1. По времени происхождения: а) разрыв во время беременности; б) разрыв во время родов.

2. По патогенетическому признаку.

а) самопроизвольные разрывы матки: а.1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки); а.2) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); а.3) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки).

б) насильственные разрывы матки: б.1) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); б.2) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

3. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв.

4. По характеру повреждения: трещина (надрыв); неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

5. По локализации: разрыв дна матки; разрыв тела матки; разрыв нижнего сегмента; отрыв матки от сводов.

Причины неполноценности миометрия: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфекции.

Клиническая картина.

1. Угрожающий разрыв матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки - «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы.

2. Начавшийся разрыв матки. Клиника та же, что и при угрожающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или слабые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь. Возникают симптомы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота.

Помощь: следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения b-адреномиметиков, далее проводится оперативное родоразрешение.

При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучкаПосле извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть.

3. Совершившийся разрыв матки. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.

Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока.

Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими.

Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон. Устанавливают количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

Ранние гестозы. Классификация. Клиника. Лечение и профилактика.

Клиника: Отвращение к каким либо продуктам (но избирательность бывает в норме). К раннему гестозу относится рвота беременных (встречается в 50% случаев). Чаще у женщин с экстрагенитальными заболеваниями заболеваниями (гастрит и др). Рвота возникает по утрам и натощак, развивается постепенно. Отличительный признак рвоты беременных от рвоты при экстрагенитальных заболеваниях (желудочно-кишечные заболевания, острые инфекционные заболевания мозга и его оболочек (менингит, энцефалит) – внезапность рвоты. Кроме того, для этих заболеваний характерен жидкий стул, а для беременных - запоры атонического характера.

Лёгкая степень: рвота до 5 раз в день.

Средняя степень: рвота до 10 раз в день.

Тяжёлая степень: рвота более 10 раз в день (чрезмерная, неукротимая).

При лёгкой степени самочувствие страдает незначительно, но по мерее прогрессирования тяжести состояния нарастают признаки обезвоживания и голодания (женщина отказывается от пищи и воды, одно лишь упоминание о которых может вызвать рвоту). Отказ от пищи не уменьшает рвоту, рвёт слизью с примесью крови, желчи. В результате - уменьшение веса, слабость, вялость, апатия, некоторые наоборот становятся раздражительными. Признаки обезвоживания: сухость кожи, слизистой губ. Часто при рвоте беременных может быть птиализм, что в итоге приводит к ещё большему обезвоживанию. Язык обложен белым налётом, запах ацетона изо рта, редкое мочеиспускание, уменьшен диурез (вследствие гиповолемии), снижено АД, пульс - 100-120уд/мин, может быть субфебрильная температура.

О.А.К. : вследствие гиповолемии и сгущения крови происходит повышение уровня Нв и Нt

О.А.М. : ацетон + - +++; появляются цилиндры; протеинурия; моча тёмная, концентрированная; олигурия; повышение удельного веса (1025 и больше).

Б/х: диспротеинемия, повышение уровня билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, т.е. признаки почечной недостаточности; снижение уровня хлоридов.

Лечение рвоты беременных:

Лечение экстрагенитальных заболеваний.

Освобождение от работы, смена образа режима труда и отдыха (санаторий для беременных). Если гестоз средней степени тяжести или тяжёлый то необходима госпитализация в гинекологическое отделение или отделение патологии беременных и женщина должна находится в палате одна (не должно быть рядом женщины с рвотой). Необходим физический и психический покой.

Важен режим питания (особенно при лёгкой и средней тяжести) : утром - гренки, сухарики; пища должна быть охлаждённой, в небольших порциях.

Физиолечение: может применятся электросон, но лучше психотерапия.

Медикаментозная терапия: во время беременности вообще, а в первом триместре особенно должен выполнятся признак терапевтического нигилизма; т.е. каждый медикаментозный препарат - строго по показаниям, с учётом тератогенного действия; при рвоте беременных медикаменты надо назначать парентерально).

седативные, антигистаминные (димедрол, седуксен)

сердечные (валериана, строфантин, коргликон)

спленин (иммуномодулирующее средство, изготовлен из селезёнки крупного рогатого скота) п/к в течении 10 дней.

церукал (церулан, реглан) - широко используется для лечения рвоты беременных, но противопоказан в первом триместре беременности, но в тяжёлых случаях, иногда с противорвотной целью назначаем.

нейролептики (дроперидол 0,5-1мл 0,5%-го раствора; оказывает экстрапирамидное побочное действие: психомоторное возбуждение, тремор рук).

витамины группы В (В1,В6,В12).

питательные клизмы (когда после очистительной клизмы вводят в прямую кишку подогретый до 37-39(С бульон, молоко, яичный желток.

в тяжёлых случаях используется медикаментозный сон (для этого применяется оксибутират натрия) на 3-4 часа. После просыпания даётся холодный бульон, если рвоты нет, то опять сон.

в тяжёлых случаях основным методом лечения является инфузионная терапия; производится катетеризация локтевой вены; объём вводимой жидкости минимум 3 литра в день:

а) Глюкоза с инсулином (на каждые 4 г сухой глюкозы-1 ЕД

инсулина.

б) Кокарбоксилаза.

в) Витамин С.

г) Эссенциале.

д) Солевые растворы (дисоль, ацесоль, квинтосоль, физ.

раствор).

е) Гемодез (как дезинтоксикационное средство).

ж) Белковые препараты (альбумин, плазма, гидролизат

козеина, аминопептид).

з) Аминокислоты (нефрамин, аминостерил, альвезин) - в/в

капельно.

к) 5%-ный раствор соды-100мл (так как есть метаб. ацидоз).

Можно применять кислород, барокамеру.

Глюкокортикостероиды.

При лечении тяжёлых случаев необходим обязательный контроль не только суточного диуреза, но и количества рвотных масс.

Показанием для прерывания беременности является неэффективность лечения неукротимой рвоты в течении 1-2 дней (обязательно согласие женщины, но если беременность не прервать, то гестоз всё равно прогрессирует).

Слюнотечение - может быть до 1 литра в сутки; угнетающе действует на психику беременных, вызывает мацерацию кожи, трещины в углах рта. Лечение: атропин (п/к), полоскание рта настоем шалфея, смазывание кожи вокруг рта вазелином, кремом. Рекомендуем глотать слюну.

Родовой блок, структура и функции.

Родиль. блок: предродовые палаты (на 1 койку 9 кв.м, кровати, О2, аппаратура слежения с/б плода), 2 родиль. зала (кровати Рахманова – 8% коек от их числа в 1 акуш. отд, на 1 кровать 24 кв.м, все для реанимации матери и ребенка), смотровая, опер. блок.

Послерод. блок: циклич. заполнение кроватей, № кровати матери как № новорожд, смена белья 1р/3 дня, ср-в ухода (сорочка и т.д.) 1р/д, уборка палат 2р/д, проветривание и кварцевание перед кажд. кормлением. Перед каждым новорожд. врач моет руки спиртом и одевает стериль. фартук, халат врача на 1 палату.

Роды в чисто-ягодичном предлежании, Течение, осложнения, профилактика.

Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой позиции - над левым косым размером). При влагалищном исследовании межвертельная линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка - крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно после излития околоплодных вод.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц.

Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному выпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена на передней ягодице.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.

Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации (передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что способствует большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается спинкой несколько кпереди.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища.

Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент - боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника.

Благодаря поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника и рождение из родового канала плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

Пятый момент - внутренний поворот головки.

При переходе из плоскости широкой части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением.

Шестой момент - сгибание головки.

Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже наблюдают прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и, обычно, к ее разрыву.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.

Санитарно-эпидемический режим роддома

Принципы санитарно-эпидемического режима в род домах:

определяются приказом 691 “О профилактике внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах”. Основное в профилактике - санитарно-эпидемиологический режим.

Показания для помещения женщины во II акушерское отделение:

1. Женщины с генитальными и экстрагенитальными острыми и хроническими воспалительными процессами специфической и неспецифической этиологии.

2. Повышение температуры неясной этиологии.

3. Внутриутробная гибель плода.

4. Роды дорожные, домашние и тд.

5. Женщины с кожными заболеваниями.

6. Женщины с злокачественными новообразованиями.

7. Женщины не наблюдавшиеся в женской консультации.

8. Женщины, вынашивающие плод с врождённым пороком развития (ВПР).

9. Прерывание беременности в поздние сроки.

10. Длительный безводный период (более 12 часов)

Принцип поточности - женщина не должна переходить из более “грязного” отделения (II акушерское отделение) в более “чистое” (I акушерское отделение), можно только наоборот.

Принцип цикличности: во-первых, это касается работы род блока (он разделён на 2 половины - одна обрабатывается, а другая работает), во-вторых - работы послеродовых палат (женщины помещаются в одну палату только если день родов близкий).

Принцип индивидуальности - всё, что соприкасается с женщиной во время и после родов должно быть стерильным и индивидуальным для каждой женщины.

Кроме того, в приказе определяется организация эпидемиологического надзора санитарно-эпидемиологической службой:

1. постоянное наблюдение за заболеваемостью, летальностью родильниц и новорождённых;

2. забор бак. посева из носа, зева, с различных предметов (планово 1 раз в 3 мес и по эпид. показаниям (вспышка- одновременное возникновение 3 и более заболеваний)). При плохих результатах род дом можно закрыть по эпид. показаниям.

3. контроль за проведением профилактических чисток род дома (2 раза в год, 1 раз с косметическим ремонтом), капитального ремонта (1 раз в 5 лет).

Сахарный диабет и беременность. Влияние на плод. Показания к досрочному родоразрешению.

Сахарный диабет и беременность

СД - это болезнь века, в доинсулиновую эпоху беременность не вынашивали (высокая перинатальная и материнская смертность). Сейчас такие женщины могут родить, материнская смертность при этом невысока, но перинатальная смертность очень высокая (15-20%, чаще анте- и постнатальная).

Течение СД во время беременности волнообразное.

В 1 триместре (до 12 нед) может быть небольшое улучшение и даже гипогликемическое состояние, которое может быть первым признаком беременности. Во 2 триместре (20 - 32 нед) - ухудшение состояния, прогрессирование тяжести, может быть декомпенсация: появляется слабость, жажда, сухость во рту, кожный зуд, гипергликемия, глюкозурия, может развиваться кетоацидоз.

Течение беременности:

в 1 триместре может быть рвота (наклонность к ацидозу);

во 2 триместре:

Специфическим осложнением СД является многоводие (гидрамнион) - 37% среди больных СД; многоводие связано с повышением концентрации глюкозы в околоплодных водах, чаще при декомпенсации СД;

Поздние гестозы (до 80%) быстропрогрессирующего характера, ангиопатия, ангиоретинопатия;

Недонашивание беременности;

Гестационные пиелонефриты (особенно на фоне диабетической нефропатии);

в 3 триместре усугубляется тяжесть этих осложнений, может прогрессировать гипоксия плода (гибель плода.

Течение родов: наименее прогнозируемый период у больных СД, в родах может быть как гипо-, так и гипергликемия. Механизм гипергликемии: болевые раздражители (повышение адреналина и кортикостероидов (опасность развития гипергликемической комы. Механизм развития гипогликемии: повышенная мышечная работа, нарушение режима дня, женщина не ест, может быть рвота. Таким образом, уровень сахара во время родов должен определяться часто (каждый час), необходима коррекция дозы инсулина.

Влияние СД на плод и новорожденного (диабетическая фетопатия):

Высокая перинатальная смертность.

Увеличение частоты пороков развития (дефекты невральной трубки, ССС, почек, костной и других систем).

Макросомия (крупный плод - 4,0 - 4,999 кг, гигантский - 5 и более кг). Вес нарастает за счёт увеличения жировой ткани. Характерен вид новорождённого: кушингоидный тип (широкие плечи и др) с синдромом каудальной регрессии (тело суживается книзу, который недоразвит. Этот синдром характерен только для СД. Кроме того, имеется обильное оволосение, короткая шея, заплывшие глазки, может быть отёчность и цианоз.

Для тяжёлого, декомпенсированного течения СД характерна гипотрофия плода, незрелость органов и систем (даже при нормальном весе). Кроме того, имеется выраженный метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Всё это может привести к смерти новорожденного.

Противопоказания к вынашиванию беременности при СД:

СД у обоих родителей.

Инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу (так как СД во время беременности лечат только инсулином, все остальные сахароснижающие препараты противопоказаны в связи с их тератогенным эффектом).

Диабет, осложнённый ангиопатией.

Сочетание СД с активным туберкулёзом.

Сочетание СД с Rh-конфликтом.

Ювенильный СД, осложнённый ангиопатией, которая при беременности прогрессирует (ангиоретинопатия (отслойка сетчатки и слепота.

Сепсис новорожденных

Сепсис новорожденных или неонатальный сепсис - общее инфекционное заболевание, сопровождающееся бактериемией (бактерии из очага инфекции попадают в кровь). Инфицирование новорожденного ребенка может произойти: в антенатальный (до родов), в интранатальный (в момент родов) и в постнатальный (после родов) периоды. Наиболее подвержены такому заболеванию недоношенные дети.

Формы заболевания:

1. Ранний сепсис выявляют в первые 5-7 дней жизни, чаще всего заражаются дети перинатально, то есть в утробе матери. Патогенные микроорганизмы попадают в организм ребенка трансплацентарно (через плаценту). Также развитие раннего сепсиса возможно вследствие заглатывания околоплодных вод или вследствие разрыва околоплодной оболочки, в которую проникает патогенная микрофлора из влагалища. Также инфицирование возможно на стадии прохождения ребенком родовых путей, особенно, при наличии там очагов воспаления.

2. Поздний сепсис выявляют через 2-3 недели после рождения, инфицирование чаще всего происходит в период прохождения ребенком родовых путей, микрофлорой влагалища матери.

3. Внутрибольничный сепсис вызывается патогенной микрофлорой, которая встречается в больницах и роддомах, чаще всего возбудителем такого сепсиса становится стафилококк, (особенно Staphylococcus epidermidis), грамоотрицательные палочки (включая Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus) и грибы. Иммунная система новорожденного еще не подготовлена к такому активному воздействию патогенных микроорганизмов, слизистая и кожные покровы легко уязвимы, вследствие чего риск возникновения сепсиса значительно увеличивается.

Лечение сепсиса

Инфицированные дети подлежат обязательной госпитализации в специализированные отделения патологии новорожденных. Лечение проводится антибактериальными препаратами широкого спектра действия: полусинтетическим пенициллином, натриевой солью ампициллина, ампиоксом, цепорином, линкомицина гидрохлоридом, гентамицина сульфатом и др. Антибиотики чаще применяют в виде внутримышечных инъекций, а при неблагоприятном течении сепсиса и угрожаемых состояниях - внутривенно.

Курс антибиотиков обычно длится 7-14 дней, длительное течение заболевания, а также волнообразное и затяжное течение требует повторения курса антибиотиков или проведения нескольких курсов антибиотиков. Причем на каждый курс назначаются разные антибиотики, повторений следует избегать.

Лечение продолжают до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Профилактика заболевания

Поскольку сепсис серьезнейшее заболевание, которое в большинстве случаев приводит к летальному исходу, проводится целый ряд профилактических мер. Это: наблюдение во время беременности у специалистов, своевременная диагностика и выявление заболеваний и инфекций у беременной женщины.

Септический шок в акушерской практике.

Септический шок - особая реакция организма, выражающаяся в развитии тяжёлых системных расстройств организма в ответ на внедрение микроорганизмов и их токсинов.

Этиология:

Гр”+” м/о (стрептококки, стафилококки и др), выделяющие экзотоксин.

Гр”-“ м/о (протей, кишечная и синегнойная палочки идр), выделяющие эндотоксин.

Токсины повреждают эндотелий сосудов (клеточные мембраны) -> тромбопластин переходит на плазматическую поверхность или в более поверхностный слой сосудистой стенки, концентрация его в кровотоке увеличивается, он активирует свёртывание крови -> ДВС-синдром -> нарушение микроциркуляции во всех тканях и органах, их гипоксия -> активация ПОЛ, продукты которого повреждают клеточную мембрану (т. е. замкнутый круг).

Стадии септического шока:

1. Тёплая нормотония

за несколько часов до яркой клиники появляется повышение температуры до 38°С и выше, озноб, немотивированная одышка (ЧДД - 30-60 в мин), тахикардия, изменение поведенческой реакции (может быть психомоторное возбуждение).

2. Тёплая гипотония (5-8 часов)

характерна артериальная вазодилятация (СД менее 90 мм рт ст), повышение температуры до 39-40°С, эритродермия, может быть акроцианоз, петехиальная сыпь; слизистые: гиперемия, конъюнктивит; затем развивается синдром полиорганной и полисистемной недостаточности (почечная, печёночная, дыхательная, сердечно-сосудистая); со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боли в животе; неврологическая симптоматика: нарушение сознания, головная боль, боли в мышцах. В современных условиях на фоне терапии наблюдается стёртая клиника септического шока, что приводит к поздней его диагностике. Гибель наступает от сердечно-сосудистой недостаточности.

3. Холодная гипотония

нарастает спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, тахипное, температура снижается до 34-35°С, снижается АД. Тахикардия может перейти в брадикардию. Боли в грудной клетке, животе, пояснице, головные боли. Кожные покровы холодные, бледные, липкий пот, акроцианоз, иктеричность (признак печёночной недостаточности), кровоизлияния в местах инъекций (признак прогрессирующего ДВС-синдрома) до коагулопатических кровотечений. Нарастает полиорганная и полисистемная недостаточность.

Диагностика:

1. Наличие гнойного первичного септического очага (чаще всего матка), хирургическое вмешательство, проведённое в ближайшие 48 часов.

2. Степень гипотонии не соответствует степени кровотечения.

3. Диспропорция между незначительными местными изменениями в первичном очаге и тяжестью общего состояния.

Проводится в анестезиологическом отделении акушерского стационара специализированного по гнойным послеродовым инфекциям.

Лечение проводится одновременно по формуле: VIP-PhS

V - вентиляция (ИВЛ, ГБО и др).

I - инфузионная терапия, которая проводится в режиме управляемой гемодилюции: в первые сутки 3-4,5 (до 6) литров - реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гемодез, белковые препараты, кристаллоиды; гемодилюция проводится под контролем АД, ЦВД и почасового диуреза; о стабилизации процесса свидетельствует нормальная окраска кожи, СД?90 мм рт ст, ЦВД =50-100 мм вод ст, почасовой диурез > 30 мл/час.

Р - поддержание сердечного выброса и АД: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), сердечные гликозиды, антибиотики (сначала широкого спектра действия: гентамицин, тобромицин, полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, которые можно сочетать между собой.

S - специфическая терапия (по отношению к первичному гнойному очагу).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 6-8 часов проводится экстирпация матки с трубами без яичников (если нет показаний к их удалению)

Сифилис и беременность. Влияние сифилиса на…..

В зависимости от клинического течения различают первичный, вторичный и третичный сифилис.

Установлено, что бледная трепонема проходит через плацентарный барьер и может вызвать инфицирование плода. Максимальная частота врожденного сифилиса плода отмечается при первичном сифилисе у матери и поздней латентной инфекции.

Под влиянием сифилитической инфекции плацента становится большой, отечной, ворсины утрачивают ветвистость, уменьшается число кровеносных сосудов в ворсинах, местами до их полного исчезновения, отмечаются некротические изменения в пупочном канатике, где обнаруживаются бледные спирохеты. При сифилисе поражаются внутренние органы плода, включая интерстициальные изменения в легких, печени, селезенке и поджелудочной железе.

При диагностике используют серологические исследования: РСК, RW, КСР, РИБТ, РИФ. С целью подтверждения диагноза врожденного сифилиса плода показано проведение кордоцентеза. При УЗИ - асцит, гепатоспленомегалия, обструкция ЖКТ, плацентомегалия. При доплерометрии - нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Лечение проводят в соответствии со стадией заболевания препаратами пенициллинового ряда.

На сегодняшний день разрыв матки встречается очень редко. Это связано со своевременной диагностикой патологии и в родильном доме, и во время беременности в женской консультации. Тем не менее такой разрыв иногда встречается и может привести к тяжелым последствиям для матери и плода, вплоть до летальных исходов. Каковы его причины и лечение, читайте далее в статье.

Симптомы и последствия разрыва матки во время родов

Случаи несвоевременной диагностики патологии встречаются очень редко, так как каждую роженицу после родов осматривают на зеркалах.

В зависимости от того, произошел или еще нет разрыв стенки матки, появляется определенная симптоматика. Симптомы осложнения возникают во втором периоде родов, и связано это с наличием препятствия для прохождения плода. Во время разрыва отмечается беспокойное состояние роженицы, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, и все это происходит на фоне введения обезболивающих и расслабляющих мускулатуру матки препаратов. Родовая деятельность при этом может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; в свою очередь вне схваток матка не расслабляется.

У повторнородящих женщин тем не менее родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Визуально же отмечается выраженное перерастяжение матки, особенно истончается область нижнего сегмента, а при его ощупывании женщина чувствует боль. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, при этом матка несколько изменяет свою форму и напоминает песочные часы. Отмечается также болезненное мочеиспускание, часто учащенное, отсутствие же мочеиспускания свидетельствует о сдавлении мочевого пузыря. При несоответствии размеров головки плода и размеров таза матери отмечается высокое стояние головки над входом в малый таз.

Хочется отметить, что симптомы разрыва у неоднократно рожавших женщин не столь ярко выражены, как у первородящих. Родовая деятельность в таких случаях, как правило, не носит бурный характер, симптоматика угрожающего разрыва нарастает постепенно на фоне слабой родовой деятельности.

Признаки разрыва после кесарева сечения

Симптомы совершившегося разрыва по старому рубцу от предыдущего кесарева сечения могут быть не всегда яркими. Зачастую отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока. Такие проявления характерны лишь в том случае, если разрыв матки ограничился областью старого послеоперационного рубца и не переходит на неизмененную мышцу, или при разрывах, прикрываемых со стороны брюшины сальником, кишечником или смещенным мочевым пузырем.

Определить разрыв бывает очень трудно, сам разрыв как бы является продолжением разрыва шейки матки. Опасным последствием является возникновение и постепенное увеличение забрюшинной гематомы (кровотечения), в связи с чем и обнаруживается патология. В этом случае также необходимы экстренная операция и проведение реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с кровопотерей.

Трудности диагностики разрыва стенки матки во время родов

До конца трудно отделить патологию. Точный диагноз может быть установлен только при осмотре матки во время операции.

Особенно тяжело отличить угрожающий разрыв от начавшегося при наличии рубца на матке. Жалобы женщины расплывчивы:

отмечаются дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота,

при ощупывании живота женщины выявляется отчетливая болезненность в области рубца на матке,

у некоторых женщин пальпаторно можно определить истончение некоторых участков рубца.

Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущением, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Родовая деятельность, которая до этого момента была достаточно бурной или средней силы, резко прекращается. Очертания матки в животе теряются, пальпация живота вызывает болезненность. Плод можно прощупать под кожей через переднюю брюшную стенку, так как он выходит из полости матки в брюшную стенку. Из половых путей могут появиться кровянистые, иногда обильные выделения, хотя чаще кровотечение продолжается в брюшную полость.

Симптомы разрыва шейки матки

Симптоматика очень индивидуальна (зависит от порога болевой чувствительности каждой женщины). Но в первую очередь признаки патологии зависят от степени разрывов шейки матки.

Разрыв шейки матки I степени обычно протекает бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Массивность кровотечения зависит от размера вовлеченного в разрыв сосуда, поэтому кровотечение может быть как незначительным, так и достаточно обильным. При этом необходимо всегда помнить, что небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве, например, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним в околоматочную клетчатку.

Разрыв шейки матки встречается значительно чаще у первородящих (27,6 %), тогда как у повторнородящих женщин намного реже (5,3 %).

Виды разрывов стенки матки

В современном акушерстве виды разрывовклассифицируют по нескольким показателям.

По времени происхождения разрыв может быть:

• во время беременности;
• во время родов.

По патогенетическому возникновению:

• самопроизвольные:

  а) механические (в результате механического препятствия для родоразрешения при здоровой стенке матки);

  б) разрывы матки в связи с патологически измененной стенкой матки;

  в) сочетание механического фактора и патологических изменений в стенке матки;

• насильственные:

  а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);

  б) смешанные виды разрывов матки (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

По клиническому течению разрывы подразделяются на:

• угрожающий;
• начавшийся;
• совершившийся.

По характеру повреждения стенки матки бывают:

• трещина (надрыв);
• неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);
• полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

По локализации могут быть:

• разрыв дна матки;
• тела матки;
• нижнего сегмента матки;
• отрыв матки от ее сводов.

Последствия разрывов стенки матки при родах

При большом объеме кровопотери и большом участке разрыва, как правило, развивается шоковое состояние (снижается артериальное давление, пульс становится реже, женщина теряет сознание и т. п.). Если в этот момент не будет оказана быстрая и адекватная медицинская помощь, женщина погибнет.

Материнская смертность достигает 80 %. Главной причиной смерти является геморрагический шок, который обусловлен массивностью травматизации внутреннего органа и большой кровопотерей.

Разрыв матки, наступивший в конце второго периода родов, не всегда сопровождается столь яркой симптоматикой. Отмечается появление в процессе второго периода родов кровянистых выделений неясной причины, плод может родиться мертвым или в очень тяжелом состоянии. Такое положение вещей приводит к необходимости немедленного ручного обследования полости матки.

Опасность последствий связана еще и с тем, что вызывает не только кровотечение (зачастую обильное), но и является источником послеродовых язв и восходящей инфекции в послеродовом периоде. В процессе заживления незашитого разрыва шейки матки образуются рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки, развитию псевдоэрозий и других фоновых состояний для рака шейки матки.

Причины возникновения разрыва матки при родах и их профилактика

Основной причиной патологии в настоящее время является сочетание патологических изменений стенки матки и механического фактора. Патологические изменения в мышечном слое матки являются предрасполагающим моментом к разрыву матки, тогда как механическое препятствие разрешает ситуацию в пользу разрыва матки.

Существует также теория предрасполагающей природы разрывов, которая связывает возможность разрыва матки с перерастяжением и истончением нижнего сегмента матки в родах. Под влиянием родовой деятельности, изгоняющей плод в нижний сегмент, происходит разрыв матки в этом месте.

Препятствия в родах многочисленны:

• узкий таз,
• крупный плод,
• неправильное вставление головки,
• неправильное положение плода,
• наличие фиксированной в малом тазу опухоли яичника или матки,
• значительные рубцовые изменения шейки матки.

На настоящий момент также известно, что при затяжных родах происходит значительное нарушение энергетического метаболизма, сопровождающееся накоплением токсических соединений, повреждающих ткани. В результате этого мышца матки становится дряблой, легко может произойти разрыв матки. И разрыв в этой ситуации, как правило, происходит на фоне ослабленных сокращений или дискоординированной родовой деятельности.

Следует отметить, что причин функциональной неполноценности миометрия матки очень много, в том числе недоразвитие матки (инфантилизм) и пороки развития матки, рубцовые изменения после неоднократных абортов, осложненное течение послеродового периода предыдущих родов, хроническая инфекция и воспалительные процессы в матке.

Степени разрывов шейки матки и их причины

В зависимости от тяжести разрыва выделяют три степени:

длина разрыва 2 см;

вторая степень - длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища;

разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

При нормальном течении родового акта появление боковых надрывов шейки матки с обеих сторон является нормальным физиологическим процессом, они возникают у всех первородящих женщин и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Однако эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при:

потере эластичности тканей шейки матки (в результате инфантилизма, рубцов на шейке, воспалительных процессов);

аномалии родовой деятельности, в связи с чем нарушается процесс раскрытия маточного зева;

больших размерах головки (крупный плод, разгибательные вставления головки);

насильственной травме при оперативном родоразрешении (применении в родах акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечении плода при тазовом предлежании).

Профилактика маточных разрывов при родах

В ситуации начавшегося или угрожающего разрыва женщине необходимо немедленное оказание квалифицированной медицинской помощи. В первую очередь лечение разрывов матки заключается в медикаментозной остановке родовой деятельности. В дальнейшем при наступлении полного расслабления матки роженицу перевозят в операционную. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчиваются оперативно – путем кесарева сечения.

Зачастую в связи с уже возникшими патологическими изменениями стенки матки техническое выполнение операции кесарева сечения затрудняется. В связи с этими же причинами осложнения в послеоперационный период у таких женщин встречаются намного чаще. Как правило, со стороны плода также отмечаются осложнения. Вследствие внутриутробной гипоксии у него развиваются различные патологические изменения.

Однако в настоящее время реанимация новорожденных выполняется на высоком уровне, что связано с достаточной квалификацией врачей-педиатров и хорошей оснащенностью родильных домов необходимой аппаратурой.

Особенности лечения маточных разрывов

Лечение данной патологии - это операция кесарева сечения при совершившемся разрыве матки требует от врача акушера-гинеколога предельной внимательности и высокого уровня квалификации. Так, требуется установить количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, правильно оценить состояние структуры стенки матки. При лечении тщательно осматриваются соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки.

Объем выполняемой операции напрямую зависит от

• времени, прошедшего с момента разрыва матки,
• характерных структурных изменений стенки матки,
• возраста женщины,
• наличия инфекции.

Наиболее часто выполняется удаление матки с оставлением обоих придатков. В тяжелых ситуациях операция проводится несколькими этапами совместно с реанимационными мероприятиями, направленными на борьбу с шоком.

Зашивают разрыв шейки матки кетгутовыми швами, как правило, в два этажа: один шов накладывается на слизистую оболочку цервикального канала, другой – на мышцы шейки матки. Для зашивания шейку матки специальными окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают к входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Ушить разрыв шейки матки достаточно трудно, это требует определенной квалификации и осторожности врача.

Чем опасен разрыв матки, классификация патологии. Почему возникают проблемы при родах, по каким признакам их можно диагностировать. Лечение маточных разрывов и возможные осложнения. Как сохранить здоровье матери и ребенка.

Содержание статьи:

Разрыв матки при родах - это наиболее тяжелое осложнение, которое требует немедленного медицинского вмешательства. Промедление может спровоцировать гибель матери и плода. Нарушение целостности стенок мышечного органа встречается в 0,2-0,6% случаев самостоятельных родов, в 3/4 случаев предварительное разрешение происходило с помощью оперативного вмешательства. Но это совсем не значит, что необходимо настаивать на повторном кесаревом сечении. Если роды проходят в специализированном учреждении, под контролем врача, то осложнение удастся предотвратить.

Что такое разрыв матки?

Нарушение целостности стенки матки или части, соединяющей полый орган репродуктивной системы с влагалищем, может быть самопроизвольным или насильственным. Принудительный разрыв происходит под влиянием внешнего вмешательства - акушерской ошибки при ведении родов или из-за механической травмы. Повреждение может быть полным, когда разрываются все оболочки, и неполным - периметрий (серозная оболочка) остается целым.

Виды разрывов матки по степени:

• При разрыве матки 1 степени при родах глубина повреждения менее 2 см;
• При повреждении 2 степени на влагалищный свод трещина не переходит;
• 3 степень - разрыв достигает свода.

Разновидности разрывов по времени нарушения целостности:

1. При беременности;
2. На фоне родовой деятельности.

По развитию выделяют спонтанный и принудительный разрыв.

Виды спонтанных разрывов матки:

• Гистопатический, при морфологических (структурных) изменениях миометрия - мышечного слоя;
• Если родовая деятельность затрудняется механическими препятствиями;
• Механогистохимический - смешанный тип, при сочетании вышеописанных состояний.

Типы принудительных разрывов:

1. Чистый - при случайных травмах или ошибке при оперативных вмешательствах, из-за перерастяжения нижнего сегмента;
2. Смешанный - если несколько негативных факторов совпадают.

По клиническому течению (на основании тактики ведения родов) бывают такие разрывы:

• Риск разрыва, угрожающий;
• Начавшийся;
• Совершившийся.

По характеру разрыва выделяют такие виды:

1. Трещина или гематома - образуется между листками широкой связки или под висцеральной брюшиной;
2. Неполный - повреждение ограничивается миометрием или эндометрием;
3. Полный - разрываются все ткани матки, образуется отверстие между брюшной и маточной полостью. Оно настолько обширное, что может пройти плод.

Разновидности по локализации разрыва матки:

• Повреждение проходит по передней стенке;
• Нарушается целостность дна матки;
• Разрыв на задней стенке;
• Мышечный орган отрывается от задних сводов.

Разрыв шейки матки при родах возникает чаще, но не вызывает настолько опасных осложнений. Повреждения также классифицируются по степеням:

1. I - длина рассечения до 2 см;
2. II - повреждение распространяется на всю шейку;
3. III - трещина переходит на свод влагалища.

Объем медицинских манипуляций по оказанию помощи зависит от степени патологии и состояния роженицы.

Основные причины разрыва матки

Большинство женщин относится к кесареву сечению с предубеждением, считая, что здоровый младенец может родиться только самостоятельно, и отказываются от оперативного вмешательство даже после предупреждения об угрозе для жизни.

Факторами риска являются:

• Плод, масса которого оценивается выше 4 кг. При этом нужно учитывать физиологические особенности женщины. Если параметры беременной отличаются от средних - астеническое сложение, малорослость, недостаток веса, то опасность представляет и меньший вес плода.
• Многоплодная беременность.
• Матка с рубцами после оперативных вмешательств различных типов - удаление миоматозных узлов, кесарево, ушивание стенок после перфорации.
• Анатомические особенности полого органа - например, двурогость.
• Патологии беременности - многоводие, инфицирование, угроза отслоения плаценты.
• Если женщине до беременности пришлось сделать большое количество абортов.
• Узкий таз матери, не соответствующий размеру головки плода.
• Ненадлежащие предлежание: тазовое, поперечное, косое.
• Новообразования матки различной этиологии, опухоли в области брюшины и паха, которые могут стать механическим препятствием при прохождении плода по родовым путям.
• На шейке матки сформировались анатомические изменения после пластических операций, коагуляции, криодеструкции.

Причиной разрыва может стать стимуляция родовой деятельности окситоцином.

В современных роддомах, чтобы не пропустить микроповреждения стенок мышечного органа, после отделения последа проводится ревизия (тщательный осмотр) с помощью вагинального датчика УЗИ аппарата. При ручном обследовании не всегда можно заметить трещины на левой стенке.

Общие симптомы разрыва матки

Повреждение мышечного органа чаще происходит во время родовой деятельности, но в редких случаях встречается в третьем триместре беременности. Причинами, как уже упоминалось, являются предыдущие оперативные вмешательства.

Сначала появляется боль - выраженность зависит от степени патологии. Объем кровянистых выделений из влагалища зависит от характера разрыва. Если кровоизлияние происходит в брюшную полость, то влагалищный кровянистый секрет скудный. Как дополнительные признаки можно рассматривать выраженную тахикардию и дистресс плода.

Нарушение целостности мышечного органа при родовой деятельности вызывает: боль, отдающую в область эпигастрия и крестец, остановку потуг или, наоборот, частые сокращения мышц с вовлечением мускулатуры брюшного пресса, тошноту, переходящую в рвоту, изменение контура живота - он становится неправильной формы, пальпируются «провалы». Начинается выраженное кровотечение, нарастают симптомы геморрагического шока. Плод может выйти полностью или частично в брюшину.

На разрыв матки после родов указывает выраженное кровотечение из родовых путей, отсутствие потуг для отторжения плаценты, сильная боль живота, даже без механического воздействия, увеличивающаяся при пальпации. Появляется тошнота, переходящая в рвоту, по ребру матки формируется гематома. Кожа бледнеет, могут возникнуть симптомы геморрагического шока - кожный покров бледнеет, возникает тахикардия, появляется одышка, холодеют конечности.

Особенности лечения разрыва матки

Роды после разрыва матки прекращаются. Вместе со средствами для наркоза одновременно вводят релаксанты для остановки родовой деятельности. Медицинские мероприятия начинают без перевода в операционную - пациентка нетранспортабельна. Врач или акушер должен принять решение практически мгновенно. Нужно быстро установить количество и характер повреждений, состояние нижнего сегмента мышечного органа, оценить целостность прямой кишки и мочевого пузыря, которые также могут быть вовлечены в патологический процесс.

Виды оперативного вмешательства

При выборе метода и способа операции учитывают возраст и физиологический статус роженицы, морфологические изменения мышечного органа, возможное инфицирование.

Для устранения опасного осложнения могут проводиться операции следующих типов:

1. Лапаротомия . Используется при разрыве по уже имеющемуся рубцу, если состояние стабильное, отсутствует непосредственная угроза для жизни матери и сердечный ритм плода в норме. В этом случае применяется метод Пфанненштиля - то есть рассекают уже имеющийся шов. Если состояние ухудшается, то разрез проводят по нижнему сегменту матки, извлекают плод и плаценту, которая в противном случае может сместиться в брюшную полость. Для временной остановки кровотечения брюшную аорту пережимают вручную.
2. Ушивание разрыва . Проводится, если разрыв произошел уже после родов и повреждение незначительное. Истонченные края иссекаются, сопоставляются края миометрия с нормальным кровоснабжением. Может потребоваться ушивание маточных труб с созданием искусственной непроходимости. Если женщина желает сохранить репродуктивную функцию, трубы не перетягиваются.
3. Гистерэктомия - удаление матки . Проводится при крупных повреждениях, когда мышечный орган сохранить невозможно. Если объем повреждения небольшой, целостность шейки матки не нарушена, выполняется надвлагалищная ампутация (субтотальная гистерэктомия). Если состояние женщины тяжелое, развивается сепсис и повреждена шейка матки, проводится тотальная гистерэктомия - удаляется матка вместе с шейкой. На шейку накладывают двойной шов: один - на слизистую цервикального канала, второй - на мышечный слой шейки.

В большинстве случаев оперативное вмешательство проводят под общим наркозом. Может потребоваться использование препаратов, предотвращающих тромбообразование.

Консервативная терапия при разрыве матки

Пока проходит подготовка к операции, стараются стабилизировать состояние матери. Проводят внутривенную инфузию - срочно переливают кровь или препараты плазмы.

Необходимые препараты:

• Антибиотики в течение 3-7 дней, выбор по решению врача.
• Обезболивающие препараты в течение 3 дней.
• Антикоагулянты - используются 2-3 дня - Варфарин или аналог Маркумар.
• Инфузионное вливание продолжается - вводят кровезаменители: эритроцитную массу, солевые растворы, препараты декстрана.
• Для улучшения свойств крови могут быть назначены Курантил или аналоги - Дипиридамол или Ангинал.

Терапевтическая схема корректируется на основании клинической картины.

Народная медицина при разрыве матки

Народная медицина предлагает свои средства для ускорения реабилитации.

Перед расширением терапевтической схемы необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

Используются:

1. Масло облепихи или шиповника . Тампоны, пропитанные масляным средством, накладывают на шов при перевязке или вводят во влагалище в течение 10 дней.
2. Настой календулы для спринцевания от нагноения . Заваривают 2 столовые ложки высушенной травы 250 мл кипятка. Перед применением тщательно процеживают.
3. Настойка пиона - обеззараживающее действие . Разводят 3 столовые ложки в 300 мл теплой воды. Омывают место операции и используют для подмывания.
4. Сушеница при нагноении . Если развивается гнойно-воспалительный процесс, используют сушеницу. Заваривают крепкий отвар, омывают швы и применяют для пропитки влагалищных тампонов.
5. Медовые тампоны . Во влагалище вводят смеси меда и сока алоэ, или меда и сливочного масла. Компоненты берут в равных количествах.

Для поддержки лактации рекомендуется обратиться к продуктам пчеловодства. Можно использовать Апилак или применять маточное молочко. Рекомендуется 3 раза в сутки съедать по 20 г маточного молочка, растворенного в молоке. Пропорции разведения - 1:2.

Возможные осложнения после разрыва матки

Последствия разрыва матки достаточно тяжелые. Даже если удается предотвратить внутриутробную гибель плода, из-за длительной гипоксии у него могут появиться тяжелые патологические изменения - ДЦП или легочные аномалии.

Осложнения у женщины имеют краткосрочный и долгосрочный характер.

К краткосрочным относятся:

• Образование тромбов - при попытке остановить массивное кровотечение;
• Нарушение работы нервной системы из-за болевого шока;
• Тахикардия - как симптом геморрагического шока;
• Сепсис - при присоединении бактериальной инфекции и развитии гнойно-воспалительного процесса.

Последствия долгосрочного характера:

1. Бесплодие, если для сохранения жизни было принято решение удалить детородный орган.
2. Развитие спаечного процесса. Поражаться могут не только органы малого таза, иногда спайки распространяются на брюшину. В дальнейшем патология вызывает боли в животе различного характера, нарушение работы внутренних органов.
3. Разрыв шейки матки приводит к развитию цервикальной недостаточности при следующей беременности и сделает невозможными самостоятельные роды. Также повышается вероятность развития эрозии, предракового состояния.

Если младенец погиб при разрыве матки, у женщин часто появляется депрессия, которая может привести к психическим расстройствам. Но это не единственная причина развития эмоциональной нестабильности. Если рубец большой, женщины начинают стесняться своего тела, развиваются комплексы, снижается самооценка.

Чтобы обезопасить себя во время родов, женщине рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

• Заранее планировать беременность, избегать абортов, вовремя пролечивать воспалительные процессы.
• Если пациентка подвергалась оперативным вмешательствам на репродуктивных органах, необходимо подождать 1,5-2 года до зачатия.
• Если на матке рубец, то всю беременность за ним наблюдают с помощью УЗИ. При появлении боли в нижней части живота следует обращаться к врачу.

Что такое разрыв матки - смотрите на видео:

В том случае когда рекомендуется сделать кесарево сечение, отказываться не стоит. Когда у женщины узкий таз, рубец на матке или плод крупных размеров, операция - возможность предотвратить опасное осложнение и сохранить жизнь матери и младенцу.

← Вернуться