Осложнения острого холецистита. Гнойный холецистит что это Лечение гнойного холецистита

Гнойный холецистит - это одна из форм воспаления жёлчного пузыря, при которой воспалительный процесс под влиянием определённых факторов переходит в гнойный. Такое состояние грозит пациенту развитием серьёзных осложнений, характеризующихся высокой вероятностью смерти. Если холецистит гнойный, то его лечение возможно только с применением хирургических методов. Это чрезвычайно опасно для жизни состояние, требующее немедленного вмешательства медиков.

Гнойный холецистит грозит больному развитием осложнений

Суть патологии

Гнойное воспаление в стенках жёлчного пузыря - крайне болезненное и опасное заболевание. Опасность его в том, что большие количества экссудата в полости пузыря приводят к перфорации его стенок, что, в свою очередь, чревато очень серьёзными последствиями. Если гнойное содержимое попадает в полость брюшины через перфорированные стенки, развиваются состояния, угрожающие жизни пациента: перитониты, септические поражения, абсцессы. Другая опасность нагноения в жёлчном пузыре в том, что развивается патология очень быстро, но при этом не имеет специфических признаков.

Гнойный процесс может развиваться у тяжёлых пациентов с патологиями брюшной полости, находящихся в реанимации. Тяжесть состояния не позволяет таким пациентам описывать свои симптомы, а методов, позволяющих диагностировать гнойный процесс в таком состоянии, нет.

В большинстве случаев причина воспаления жёлчного пузыря кроется в желчнокаменной болезни. Это один из наиболее частых факторов, приводящих к нагноению. Механизм же развития воспалительного и гнойного процесса заключается в том, что под влиянием определённых факторов нарушается проходимость или моторика органа. К ним относятся:

Также имеют, значение факторы, приводящие к недостаточному кровоснабжению пузырных стенок. К ишемии приводят:

К ишемии может привести приём некоторых лекарственных или наркотических средств

уменьшение общего объёма крови в организме вследствие травматической кровопотери или дегидратации;
шоковые состояния;
недостаток функциональности сердца и сосудов;
сахарный диабет;
атеросклероз;
приём некоторых лекарственных или наркотических средств.

Из-за нарушения кровоснабжения стенки пузыря его функциональность значительно сокращается: происходит застой и изменение параметров жёлчи, ухудшается перистальтика. В результате застойных явлений ишемия прогрессирует, начинаются некротические процессы, а сама стенка перфорируется.

У пациентов с патологиями органов брюшной полости в тяжёлом состоянии, находящихся в реанимации, нарушение кровоснабжения происходит вследствие того, что питательные вещества поступают в организм не через желудочно-кишечный тракт. Часто у них наблюдается вторичная ишемия.

Клиническая картина заболевания

Острый, стремительно развивающийся гнойный холецистит, обычно характеризуется острой, интенсивной, ярко выраженной болью с правой стороны брюшины. Ощущения могут иррадиировать под лопатку, в область плеча. Симптомы любого гнойного процесса это, прежде всего, острая болезненность и повышение температуры. Болезненные приступы продолжительны, при этом наблюдается увеличение сердечного ритма, выступление испарины, бледность кожных покровов.

Тошнота и рвота - симптомы гнойного холецистита

Протекание гнойного процесса характеризуется значительным повышением температуры . У пациентов наблюдаются лихорадочные явления, обильное потоотделение. При низком уровне иммунитета и у людей преклонного возраста температура может держаться в пределах субфебрилитета.

У пациентов с гнойным холециститом отмечается комплекс диспептических симптомов: тошнота, рвота, метеоризм. Пациенты жалуются на рези в животе. Может наблюдаться изменение цвета кожи и глазных склер, кожные покровы из-за разлития жёлчи становятся желтоватыми, хотя этот признак не является специфическим при нагноении жёлчного пузыря.

Диагностические методы

При проведении физикального осмотра выявляется уплотнение и увеличение объёма жёлчного пузыря, некоторое выпирание нагноённой области. К выраженным диагностическим признакам гнойного холецистита также относят жалобы пациентов на приступы сильной боли в правом боку, высокую температуру, проявления интоксикации организма.

Для диагностики гнойного холецистита проводят общий анализ крови

Проводится общий анализ крови. При протекании воспалительных и гнойных процессов увеличивается СОЭ, наблюдается лейкоцитоз, признаки анемии, изменение состава и консистенции крови. Кровь становится более густой, в ней могут быть выявлены токсические виды лейкоцитов. Проводятся печёночные пробы, изучается анамнез на предмет выявления провоцирующих факторов. Также проводится исследование под названием динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы для оценки общей функциональности органа и степень оттока жёлчи.

Назначаются исследования, позволяющие визуально оценить состояние жёлчного пузыря и протекание в нём гнойного процесса. К таким методам относятся ультразвук, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Для дифференциации гнойного холецистита от инфаркта обязательно проводят электрокардиограмму, так как иногда сердечные приступы по ощущениям могут напоминать жёлчную или печёночную колику.

Лечение гнойного холецистита

Лечение нагноения жёлчного пузыря проводится исключительно в условиях стационара с применением хирургических методов. Вмешательство медиков при таком процессе требуется в кратчайшие сроки, так как патология развивается стремительно и может очень быстро привести к летальному исходу. Кроме того, при отсутствии лечения патология приводит к необратимым изменениям и полной или частичной утрате органом функциональности.

Сегодня хирургическое лечение проводится в основном с применением метода лапароскопии. Это малоинвазивный метод, позволяющий минимизировать травмирование пациента во время проведения операции. В большинстве случаев гнойного холецистита показано удаление поражённого патологическим процессом органа.

Если по каким-либо причинам проведение операции невозможно, проводится биопсия поражённого органа, отводится гнойный экссудат, промывается пузырная полость, в неё вводятся растворы антибиотиков и дезинфицирующие средства. Оперативное вмешательство с общей анестезией может быть невозможным по причине преклонного возраста пациента или его крайне тяжёлого состояния. Так как прогрессирование нагноения часто грозит летальным исходом, медиками оцениваются риски: что в данном случае более опасно для больного - хирургическое вмешательство или его отсутствие. Действовать медики должны в любом случае незамедлительно.

Пища вводится постепенно, жидкой консистенции

Режим питания при протекании гнойного холецистита является одним из самых важных аспектов лечения. В первые два или три дня после начала гнойного процесса пациентам показано полное голодание. После этого пища начинает вводиться постепенно, преимущественно жидкой или полужидкой консистенции, небольшими порциями с соблюдением диетических норм. Пока наблюдается острая симптоматика, принимаемая пища должна быть максимально щадящей для органов пищеварительного тракта.

Рекомендовано тёплое питьё: разбавленные фруктовые соки, отвар шиповника, некрепкий чёрный или зелёный чай. Из еды предпочтение отдаётся максимально измельчённой пище: протёртым супам, полужидким слизистым кашам, киселям, фруктовым муссам и желе. В рацион постепенно добавляются нежирные сорта мяса или рыбы, приготовленные методом паровой обработки, нежирные молочнокислые продукты, протёртые каши, подсушенный белый хлеб.

По мере выздоровления пациентам увеличивают калорийность рациона, однако диета всё равно должна соблюдаться. Необходимо исключить жирные, жареные, чрезмерно острые или солёные продукты, консерванты, копчёности. Противопоказан алкоголь. Не рекомендуется пить сладкие газированные напитки, крепкий кофе и чай. В первые три или четыре недели заболевания необходимо исключить из рациона бобовые, чеснок, лук, редьку, цельное молоко.

Прогноз и осложнения заболевания

Нагноение жёлчного пузыря всегда имеет неблагоприятный прогноз , так как прогрессирует очень быстро и чревато развитием опасных последствий. Гнойное воспаление жёлчного пузыря может привести к развитию поддиафрагмального абсцесса, холангита, перитонитов, чреватых высокой вероятностью летального исхода. Возможно также попадание гноя в кровеносную систему, и общее заражение организма (сепсис).

В некоторых случаях эмпиема или нагноение перетекают в деструктивные формы холецистита: флегмонозную или гангренозную. Нередко даже при эффективном лечении жёлчный пузырь в значительной мере или полностью утрачивает функциональность. Это происходит в результате обширного рубцевания стенок пузыря и пространства вокруг него. Утрата жёлчным пузырём функциональности может в свою очередь привести (и очень часто приводит) к развитию панкреатита.

Видео

Калькулезный холецистит.

Холецистит - это воспаление желчного пузыря. Острый холецистит возникает внезапно в виде приступа, с яркими симптомами. При неполном лечении может перейти в хроническую форму (хронический холецистит).

Непременным условием воспаления является инфекция и застой желчи. Чаще всего это стафилококки, стрептококки, кишечная палочка. Для детей более характерны лямблии и аскаридоз. Застою способствует дискинезия желчных путей (неправильная нервная регуляция мышечного сокращения стенки) или камни в пузыре и желчном протоке. По этому признаку острый холецистит делится на калькулезный (бывает редко) и бескаменный.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего страдают женщины после сорока лет.

Причины

Причинами предшествующей дискинезии могут быть:

нарушения в питании (переедание и голодные диеты);
алкоголизм;
стрессовые ситуации;
гормональные сбои (диабет, ожирение, климакс);
недостаточная физическая подвижность;
длительные хронические болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва, гепатит, панкреатит, энтероколит);
перенесенные травмы и оперативное вмешательство на органах живота;
наследственная предрасположенность.

Инфицирование застойной желчи происходит по кровяному руслу, лимфогенно или со стороны соседних органов. У человека имеются хронические очаги инфекции с ослабленными микроорганизмами внутри (кариозные зубы, небные миндалины, хронический аднексит, простатит, гайморит). При ослаблении иммунитета эти микробы набирают достаточную силу для болезнетворного влияния.

Виды воспаления

По характеру воспалительной реакции и ее морфологическим проявлениям различают острый холецистит катаральный и деструктивный.

Катаральный - наиболее легкая форма. Желчный пузырь увеличен, стенки отечны, в желчи серозное содержимое. Слизистая покрасневшая за счет усиления кровоснабжения.

Деструктивный острый холецистит проявляется в разных формах: гнойный (флегмонозный), гангренозный, фибринозный (дифтеритический).

Гнойное воспаление характеризуется более выраженным поражением стенки и слизистой оболочки, имеются эрозии и язвы, нагноение содержимого, при флегмоне образуется один гнойник с участками некроза, появляется возможность расплавления и разрыва стенок.
Для фибринозного - свойственно образование внутри пузыря фибринозных пленок. Они плотно прилегают к внутренней оболочке.
При гангренозном воспалении стенка пузыря некротизируется (покрыты участками омертвевшей ткани). Непременно развивается желчный перитонит в связи с прорывом в брюшную полость.

Варианты клинического течения

Симптомы острого холецистита зависят от вида воспаления.

Острый катаральный холецистит характеризуется наиболее доброкачественным течением: боли в правом подреберье разной интенсивности, желчный пузырь не прощупывается, рвота и желтуха бывают редко, температура тела до 38 градусов, имеются симптомы интоксикации (слабость, головная боль, сердцебиения), но слабовыраженные. Длительность от двух до пяти дней. Хорошо поддается лечению.
Гнойный холецистит чаще встречается, как калькулезный, протекает тяжело: интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, эпигастральную область, усиливаются при глубоком вдохе, на высоте болевого синдрома рвота. Температура тела высокая с резкими ознобами и перепадами. При пальпации живота врач определяет локальные симптомы болезненности в правом подреберье, напряжение мышц, порой пальпируется увеличенный желчный пузырь. Выражена общая интоксикация: головокружение, головная боль, сердцебиение, падение артериального давления.
Острый гангренозный холецистит - наиболее тяжелая и опасная форма. Возникает после гнойного воспаления. Приступы болей исчезают. Проявляются симптомы перитонита (плоский живот, отсутствие отхождения газов и кала), рвота, мучительная икота. У больного выраженная интоксикация: низкое артериальное давление, головокружение, высокая температура. Состояние опасно для жизни.

Признаки острого холецистита у детей и пожилых людей не имеют типичного проявления, боли в животе слабо выражены. На первое место выходят симптомы интоксикации.

При появлении болей в животе всегда необходим врачебный осмотр. Больного с подозрением на острый холецистит срочно доставляют в хирургическое отделение стационара. По проведенным анализам крови (степень лейкоцитоза, СОЭ, печеночные пробы) и состоянию пациента судят о форме заболевания.

Необходимо исключить возможный инфаркт миокарда, пищевое отравление, болезни кишечника, воспаление легких.

Ультразвуковая диагностика возможна в любом состоянии больного. Она помогает выявить изменение размера, формы, структуры желчного пузыря, камни в пузыре или протоке.

Лечение

Лечение острого холецистита осуществляется в хирургическом стационаре. Лекарственной терапии предшествует назначение строгого постельного режима, голод на два дня. На правое подреберье кладут пузырь со льдом. Больному сразу назначаются антибиотики, средства, снимающие спазм мускулатуры, дезинтоксикация. Осмотр проводится хирургом каждые два часа с контрольными исследованиями крови.

Вопрос о необходимости хирургического лечения решается в зависимости от наличия симптомов перитонита, нарастания лейкоцитоза в крови, степени интоксикации больного.

Иногда операция откладывается на 2–7 дней до стихания острых симптомов. Лечение острого холецистита оперативными методами в последние годы перешло к лапароскопическим видам. Удаление пузыря проводится через минимальный кожный разрез. Травма органов пищеварения уменьшается до минимума. Сокращаются спайки.

Для пациентов старшего возраста применяется методика пункции желчного пузыря с откачиванием гноя, промыванием и введением антибиотиков.

Осложнения острого холецистита возникают при несвоевременном лечении, отказе от операции. Излияние желчи в брюшную полость приводит к ограниченному или разлитому перитониту. Гнойники могут возникнуть в области печени (подпеченочный абсцесс), между кишками. Возможно образование хронических свищевых ходов в соседние органы и кишечник, спаечный процесс. Справиться с такими явлениями удается не всегда.

Лечение осложнений очень сложное. Летальный исход может наступить от токсического шока. Поэтому лучше всего соглашаться на операцию после стихания острых симптомов. Нельзя надеяться на случай.

По достижении человеком среднего возраста будет полезным узнать о заболевании холецистит — что это такое, каковы его симптомы, профилактика и лечение. По медицинской статистике, риском заболеть холециститом более подвержены женщины среднего возраста и старше, чем мужчины такого же возраста. Холецистит — это воспалительный процесс, сопровождающийся раздражением желчного пузыря. Классификация заболевания — код по МКБ-10.

Причины воспалительных процессов

Причиной воспалительных процессов при холецистите является нарушение тока желчи из желчного пузыря в тонкую кишку.

Желчь играет важную роль в пищеварительном процессе человека. Излишнее накапливание желчи в желчном пузыре происходит из-за проблем с выводом ее через желчные протоки. Все это сопровождается резкими болями и риском появления инфекции.

Женщины, особенно среднего и старшего возраста, больше подвержены данной болезни, чем мужчины. Это вызвано следующими причинами:

Во время беременности происходит постоянное и долговременное сдавливание мочевого пузыря, которое закладывает основы для последующего нарушения тока желчи.
Женские гормоны во время беременности отрицательно влияют на выработку желчи и работу желчного пузыря.
Диеты, которыми увлекаются женщины, часто не только способствуют снижению веса, но и провоцируют нарушение работы желчного пузыря.

Существуют определенные причины холецистита, которые могут спровоцировать нарушения тока желчи:

Чтобы определить, какой врач лечит определенный вид заболевания — гастроэнтеролог или хирург, сначала проводится комплексная диагностика больного.

Первыми признаками воспалительных процессов в желчном пузыре служат резкие боли в области нижних ребер с правой стороны тела. Когда процесс провоцирует ухудшение поступления желчи в кишечник, это сопровождается следующими внешними признаками:

кожа приобретает ярко-желтый цвет;
значительно учащается пульс.

Главной причиной холецистита (международная классификация — код по МКБ-10) является процесс накопления камней в желчном пузыре. Сначала проявляется острая форма воспаления, которая затем перерастает в хроническую. При этом меняется толщина стенок желчного пузыря.

При хроническом течении болезни эти признаки могут не проявляться. Лечение назначает только врач.

Виды холецистита, осложнения, его диагностика

Желчный пузырь, вырабатываемая им желчь играет важную роль в переваривании пищи. Желчь способствует стимулированию выделения слизи, обеспечивающую защитные функции, активизирует ферменты, поддерживает работу тонкого отдела кишечника. Разберем подробнее, что такое холецистит.

Болезнь возникает по двум основным причинам:

нарушение тока желчи;
нарушение моторики желчного пузыря.

В зависимости от причины возникновения болезнь подразделяется на две группы:

Калькулезные — наличие камней, растяжение стенок желчного пузыря.
Некалькулезные — нарушение снабжения кровью стенок желчного пузыря.

Размер и структура камней в желчном пузыре могут быть различными. Основной состав камней — это известь и холестерин. Камни могут быть разных размеров. Они могут формироваться как в пузыре, так и в желчных протоках.

По характеру протекания процесса бывает хронический и острый холецистит.

По характеру воспалительного процесса существуют следующие виды холецистита:

гнойный;
смешанный;
гангренозный;
катаральный.

Осложнения холецистита при острой форме заболевания, как правило, следующие:

воспалительный процесс в поджелудочной железе;
разрыв желчного пузыря;
перитонит;
желтуха.

Для первичной диагностики заболевания применяют пальпацию определенных областей тела пациента, легкие удары для провокации болевых ощущений. После этого анализируется наличие и характер этих болей.

Хроническая форма болезни характеризуется следующими симптомами:

тошнота;
тяжесть и вздутие живота;
горечь во рту;
при пальпации прощупывается увеличение печени;
повышенная температура тела — до 38 °С;
отсутствует резкая боль.

Диагностика болезни происходит с помощью ультразвукового исследования желчного пузыря и печени. Лабораторная диагностика включает в себя анализ крови, мочи, содержимого двенадцатиперстной кишки. Также активно применяют зондирование и рентгенологическое исследование желчного пузыря.

Заболевание в детском возрасте

Холецистит у детей имеет такие же виды, как и у взрослых. Дети старшего возраста подвержены болезни больше, чем малыши. В младшем возрасте этим заболеванием чаще болеют мальчики, в старшем — девочки. Острый холецистит у детей при своевременном лечении полностью излечивается. Если процесс лечения запустить, то острая форма может перейти в хроническую. Лечение холецистита у детей стараются проводить в домашних условиях. Лишь в тяжелых случаях применяется госпитализация. Лечение носит комплексный характер и состоит из следующего:

Строжайшее соблюдение режима.
Питание строго по рекомендациям врача-диетолога.
Прохождение курса медикаментозного лечения.
Фитотерапия.

Уменьшение двигательной активности ребенка с соблюдением постельного режима назначают только при высокой температуре. Ограничивать на длительный период активность ребенка не стоит, так как это может вызывать застойные процессы в движении желчи. Из питания ребенка необходимо полностью исключить жирные, копченые, острые, маринованные, соленые продукты, шоколад, цитрусовые и газированные напитки. В питание включают нежирные бульоны, овощи, фрукты, салаты, растительные масла, каши, рыбу и птицу, приготовленные на пару. Правильное питание препятствует повторному появлению заболевания. Совместно с диетическим питанием активно используют настои из лекарственных трав: календулы, шиповника, кукурузных рылец, ромашки.

Родителям необходимо осуществлять контроль над соблюдением ребенком режима питания, занятиями физическими упражнениями.

Лечение и профилактика

При наступлении приступов для облегчения боли нужно сделать следующее:

вызвать врача;
лечь в горизонтальное положение;
приложить холод в область живота;
для уменьшения приступов тошноты пить освежающие жидкости.

На начальной стадии заболевания активное участие принимает диетолог, который определяет рекомендации по корректировке употребляемой пищи, рекомендует, какие продукты исключить из рациона. Лечение болезни в острой и хронической стадии проводят в стационаре.

При этом применяют следующие методы лечения:

Назначение курса антибиотиков.
Спазмолитики — обеспечение прохождения желчи.
Желчегонные — стимуляция выработки желчи.
Хирургические методы.

Для диетического питания используют каши, паровые котлеты, кисель, белый хлеб, растительную пищу без грубой клетчатки. Пищу необходимо разбивать на маленькие порции. Принимать еду нужно часто — до 6 раз в день.

На ночь есть нельзя. Запрещается употреблять жирную, соленую пищу, консервированные продукты, газированные напитки, молочные продукты. В качестве питья активно применяют воды высокой минерализации. Употребляют их комнатной температуры перед едой. Полезны различные фиточаи, включающие в себя ромашку, пустырник, валерьяну. Для стимуляции тонуса желчного пузыря употребляют чай, содержащий зверобой, кукурузные рыльца, лимонник. Активно идут на пользу негорячие и непродолжительные хвойные ванны. Профилактика холецистита состоит в обеспечении сбалансированного питания.

Что такое калькулезный холецистит: код по МКБ 10, классификация

Желчь принимает активное участие в процессе расщепления жиров и если ее отток нарушается, тогда воспаляется желчный пузырь и сбивается нормальная работа организма и развивается холецистит. Иногда процесс воспаления органа связан с образованием конкрементов и тогда гастроэнтеролог ставит диагноз хронический калькулезный холецистит.

Если сбилась система нормального выброса желчи, то в организме не только нарушается процесс всасывания жиров, но и витаминов необходимых организму для полноценного функционирования. В статье подробнее рассмотрим, что собой представляет заболевание, каковы причины его развития и прогнозы.

Калькулезный холецистит – что это такое?

Калькулезная форма холецистита диагностируется в том случае, если наряду с воспалением, во время диагностики у пациента, обнаружены камни в желчном пузыре. Эти кристаллические уплотнения могут также закупоривать протоки желчного, препятствуя выбросу желчи, что приводит к яркому болевому синдрому. Камни образуются разного размера и вида.

Острые отложения, царапая слизистую органа и протоков, помогают воспалению развиваться еще активнее. Почти 70% всех случаев заболевания развивается на фоне ЖКБ, также в ходе исследований в желчном пузыре подтверждается наличие бактерий, но гастроэнтерологи считают, что присоединение бактериальной инфекции является вторичным условием.

Клиническая картина заболевания: боли под правым ребром, при обострении боли могут быть очень сильными схваткообразными, напряжение мышц передней стенки живота и с правой стороны.

Коды по МКБ-10

K80.0 — Камни желчного пузыря с острым холециститом.

K80.1 — Камни желчного пузыря с другим холециститом.

K80.4 — Камни желчного протока с холециститом.

Этиология и патогенез

Первопричиной развития заболевания является образование камней, которые перекрывают возможность свободного выброса желчи.

К факторам риска развития такого заболеваниям можно отнести:

беременность;
резкий набор или потерю веса;
возрастной фактор (с возрастом повышается риск заболевания);
пол (у женщин диагноз калькулезный холецистит встречается намного чаще);
регулярный прием гормональных препаратов;

Образование камней приводит к тому, что они перекрывают желчи возможность оттока, а застой желчи приводит к ее загустению и выбросу ферментов, которые вызывают развитие воспалительного процесса. Воспаленная слизистая пузыря может расслоиться и продуцировать дополнительную жидкость, в которой образуются камни. Они при движении повреждают слизистую, активизируя воспаление.

При увеличении объемов органа, в нем повышается давление, что приводит к нарушению кровоснабжения в тканях и может привести к их отмиранию, некрозу и перфорации стенок.

Причины калькулезного холецистита

Главная причина – образование и рост камней. Но приводят к осадку и кристаллизации отложений, следующие факторы: изменение состава желчи ее загустение и застой, бактерии вызывающие воспаление.

В нормальном состоянии желчь должна быть жидкой и однородной, если происходит нарушение соотношения желчных кислот к количеству холестерина, то последний опускается в осадок. Со временем осадок кристаллизируется и сбивается в камни разной формы и размера.

Такой процесс ожидает людей, которые не следят за своим питанием. Если употреблять много жирной пищи, не следить за количеством холестерина, то вернее всего камни риска образуются в желчном очень быстро. Еще в зону риска попадают люди с сахарным диабетом, гепатитом, ожирением и инфекционными заболеваниями хронического характера. В процессе застоя желчь сгущается и создает благоприятные условия для проникновения инфекции из крови, лимфы или кишечника.

Очень часто калькулезный холецистит развивается на фоне бескаменного, который в свою очередь появляется при нарушении динамики желчного пузыря, что приводит к сбоям при его опорожнении. Также к причинам можно отнести следующие заболевания:

сужение или деформацию желчевыводящих путей,
гастрит в хронической форме,
печеночные заболевания,
поражение гельминтами,
панкреатит.

Классификация

По клинической форме развития заболевания его разделяют на два вида острый и хронический. У каждого из них могут проявляться осложнения или отсутствие дополнительных болезней. О них подробнее поговорим ниже.

Острая форма

В этом случае воспаление желчного пузыря возникает быстро с ярко выраженным болевым синдромом. Чаще всего эта форма болезни может осложниться сопутствующими заболеваниями и инфекцией. Обострение калькулезного холецистита как раз и наступает после проникновения патогенных микроорганизмов из кишечника, лимфы или печени в желчный пузырь.

Острый обтурационный калькулезный холецистит развивается в результате перекрытия камнями шейки пузыря или протока. Помимо боли, которая имеет схваткообразный характер, усиливающийся при физических нагрузках, а иногда просто при смене позы пациента.

Хроническая форма

История болезни этой формы калькулезного холецистита отличается практически бессимптомным течением болезни на начальной стадии развития, и вялым развитием воспалительного процесса. Диагноз ставиться после нескольких купированных обострений.

Человек просто постоянно испытывает чувство тяжести, страдает от вздутия живота и поноса. Часто замечается отрыжка, после чего ощущается металлическое послевкусие или горечь в ротовой полости. После переедания и нарушения диеты симптоматика может усиливаться.

Катаральная, гнойная, флегмонозная, гангренозная формы и другие осложнения

Если проблемы желчного пузыря пустить на самотек и не лечить, то орган увеличивается в размере, начинает отекать, а его стенки краснеют, что приводит к утолщению и распуханию ткани. На этом этапе диагностируется катаральная форма.

Далее без участия необходимой медицинской помощи в воспаленном желчном начинает собираться гной, что приводит к развитию гнойной формы заболевания. Когда стенки утолщаются, расслаиваются, а гнойное содержимое не находит выход, то можно говорить о том, что развивается флегмонозный калькулезный холецистит. В этом случае процесс нагноения ведет за собой возникновение необратимых изменений в желчном пузыре, которые уже не поддаются лечению.

Следующая стадия гангренозная является самой тяжелой и фатальной для жизни пациента. В момент ее наступления происходит некроз тканей органа, возникновение язв на поверхности, которые могут спровоцировать разрыв желчного. Воспаленная желчь с гноем, попадая через язвы в брюшную полость, разносит воспалительный процесс и приводит к возникновению перитонита и абсцесса.

Прогноз

Если течение холецистита с наличием камней не сопровождается осложнениями и дополнительными заболеваниями, то можно сказать что пациенту повезло. В этом случае летальный исход зафиксирован у совсем небольшого количества больных, которые даже не собирались заняться своим здоровьем.

Если уже появились осложнения, то тут процесс выздоровления и смерти стоит на раздорожье 50%. Тут даже при должном лечении возможно развитие гангренозной формы заболевания, что ведет к эпиеме желчного пузыря, образованию свищей, язв, атрофии ткани стенок, перитониту, абсцессу и как итог – летальный исход.

Самые распространенные вопросы от читателей

Берут ли в армию с калькулезным холециститом?

Если холецистит протекает в хронической форме и обострения не проявляются или бывают реже раза в год, то вернее всего ему придется отдать долг родине. Если же у призывника зафиксированы в медицинской карте частые обострения заболевания, при которых проводилась госпитализация, то он не годен для службы в армии. Требуется подтвердить диагноз у гастроэнтеролога и пройти необходимые исследования.

Как протекает калькулезный холецистит?

При хронической форме болезнь может развиваться на протяжении многих лет, слегка обостряясь, а потом опять затихая. Но при этом нужно понимать, что холецистит прогрессирует. Чаще всего болезнь проявляется у людей после 45-50 лет, но иногда такой диагноз встречается и у детей.

Главная опасность настигает больного, когда камни начинают передвигаться. Если они перекрывают желчный проток, то это приводит к сильным болям, пожелтению кожных покровов и общей интоксикации всего организма.

Какой диеты нужно придерживаться при калькулезном холецистите?

Ежедневный рацион должен быть насыщен белком и клетчаткой. Принимать пищу рекомендуется не менее 5-6 раз в день и следить за тем, чтобы порции не превышали 250-300 г. Полностью исключить вредную еду. Блюда должны быть теплыми никакого кипятка или замороженных составляющих.

Отдайте предпочтение нежирному мясу, рыбе, овощам, фруктам, нежирным молочным продуктам. Каши, супы отварные блюда только приветствуются. Чай компот, кисель, минеральная вода без газа. Жидкость можно пить в неограниченном количестве. Кода состояние немного стабилизировалось можно разнообразить меню бахчевыми культурами и сухофруктами. Узнать больше о диете при холецистите.

Как себя вести при обнаружении симптомов калькулезного холецистита?

В конце хочется сказать, что если даже часть симптомов калькулезного холецистита вы можете применить к себе, то есть смысл обратиться к врачу для проведения диагностических мероприятий. Только после консультации и личного осмотра у гастроэнтеролога можно получить ответы на все свои вопросы.

Чтобы понять, правдивы ли ваши предположения, нужно сдать общий и биохимический анализы крови и сделать УЗИ. Такой минимальный набор анализов позволит врачу с точностью поставить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Даже если диагноз подтвердился не стоит опускать руки. Пока болезнь протекает без осложнений с ней можно бороться, главное придерживаться рекомендаций врача и понимать, что качество вашей жизни в этом случае напря

Станьте первым комментатором!

Серьезным заболеванием желчного пузыря является гнойный холецистит, который чреват развитием серьезных осложнений. Поэтому его лечение должно осуществляться незамедлительно и только профильными специалистами. Перед началом проведения терапевтических мероприятий, важно пройти необходимое диагностическое обследование. Для достижения относительно благоприятных прогнозов при лечении, следует безукоризненно выполнять все рекомендации врача, самолечение при данном недуге может привести к летальному исходу.

Запущение воспаления в желчном пузыре может обернуться загноением в органе.

Что это такое?

В медицине острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся гноем, называют гнойным холециститом. Он быстро прогрессирует и в большинстве случаев приводит к осложнениям. Характеризуется холецистит с гноением болезненными ощущениями под ребрами с правой стороны и признаками интоксикации. Для подтверждения диагноза требуется проведение диагностики, которая включает в себя УЗИ, анализы крови и другие методы обследования. Вылечить гнойное воспаление желчного можно лишь с помощью оперативного вмешательства, но также обязательно проводится антибактериальная, дезинтоксикационная и обезболивающая терапия.

Если вовремя не обратиться к врачу, больному грозят серьезные осложнения, а именно:

скопление гнойной отечной жидкости в пузыре с желчью, что в результате приводит к прободению стенок этого органа;
появление острого воспаления поджелудочной, а также сепсиса и гнойного поражения брюшины.

Описываемое заболевание встречается крайне редко, но его сложностью является отсутствие специфической симптоматики, с помощью которой можно было быстро выявить недуг. Особенно часто развивается холецистит с гноем у пациентов, состояние которых настолько тяжелое, что они не способны описать беспокоящие их симптомы. Болезнь в этом случае прогрессирует без видимых признаков и выявляется лишь при полном диагностическом обследовании.

Распространённость гнойного воспаления желчного пузыря встречается чаще у женщин пенсионного возраста.

Как часто встречается?

По статистическим данным в области медицины болеющих гнойным холециститом приходится 2−3% от всех случаев острых хирургических недугов брюшины. Более подвержены воспалительному процессу с гниением на пузыре с желчью женщины, возраст которых более 50 лет. Крайне редко диагностируют гнойную форму холецистита у маленьких пациентов.

Причины появления

Почему появляется такое серьезное заболевание, как гнойное воспаление желчного пузыря? Первопричиной развития данного недуга является снижение кровоснабжения пузырных стенок, которое возникает после сильных кровотечений, обезвоживания организма, шоковых потрясений, а также в результате сердечной недостаточности (как острой, так и хронической формы). Кроме этого, нарушения стенок желчного происходят из-за сдавливания их опухолями, камнеобразованием и рядом находящимися органами. Факторами, провоцирующие холецистит с нагноением, являются такие заболевания, как сахарный диабет и атеросклероз, а также наркотические средства.

Вышеперечисленные причины становятся поводом для образования застоя, сгущения и нарушения оттока желчи, а также неправильного функционирования пузыря. В результате стенки органа растягиваются и тем самым прогрессируют ишемию, омертвение и прободению пузыря. Вызвать холецистит могут серьезные травмы, хирургические вмешательства, в большей мере на органах брюшной полости и сердечно-сосудистой системы, а также беременность, тяжелые ожоги, кишечная инфекция и длительный отказ от пищи.

Симптомы заболевания

Выявить сразу гнойное поражение пузыря с желчью не всегда удается, так как симптоматика данного заболевания не имеет характерной и выраженной картины. Больного беспокоят болезненные приступообразные ощущения в правом подреберье, зачастую сопровождающиеся высокой температурой тела и желтухой. Боли могут отдавать в лопатку с той же стороны и плечо. При пальпации живота возникают резкие усиливающие боли и сильное напряжение брюшных мышц. В дальнейшем болезненная симптоматика локализуется по всему животу, что указывает на распространение воспаления по поверхности брюшной полости. Иногда при ощупывании живота у больных может выделяться желчный пузырь больших размеров, а также край увеличенной печени.

Спровоцировать увеличение размеров самой крупной пищеварительной железы способны абсцессы, воспаления желчных протоков и токсический гепатит. Симптомы при описываемой патологии носят рефлекторный характер и чаще всего проявляются в виде рвоты. Однако не всегда возникновение рвотных позывов обусловлено рефлекторным происхождением. В некоторых случаях возникает данный симптом в результате имеющегося множества грубых спаек между органами пищеварительной системы.

Помимо этого, больного беспокоят такие симптомы, как жжение в пищеводе, непроизвольное отхождение газов через ротовую полость, тошнота и запоры. Главной отличительной особенностью гнойного холецистита является повышение температуры тела до высоких отметок на градуснике. Так, при септическом характере воспалительного процесса температура поднимается до 40 и выше градусов и больного знобит.

Проведение диагностики при гнойном холецистите

При подозрении на гнойный холецистит потребуется обследование у врача и сдача анализов.

Прежде чем начинать лечение воспаленного желчного пузыря с процессами гниения, необходимо в обязательном порядке провести диагностическое обследование. Первым делом необходимо посетить профильного специалиста, в данном случае это врач-гастроэнтеролог и эндоскопист. Медики, в свою очередь, соберут всю необходимую информацию о беспокоящих симптомах, общем самочувствии больного. Для постановки точного диагноза доктору потребуется провести пальпацию в области живота.

Далее направляют пациента с гнойным холециститом на сдачу анализов. Для подтверждения диагноза нужны результаты печеночной пробы и анализа крови. Кроме этого, проводят ультразвуковое исследование пузыря, чтобы выявить утолщение и удвоение пузырных стенок, а также диагностировать скопление жидкости в желчном. Результативным методом диагностики желчного пузыря является компьютерная томография протоков желчи, которая практически всегда позволяет выявить омертвение стенок описываемого органа и отслаивание слизистой.

Чтобы врач смог правильно назначить лечение, в некоторых случаях требуется эзофагогастродуоденоскопия, магнитно-резонансная томография, а также не лишним будет проведение холедохоскопии с посевом желчи, РХПГ и электрокардиографии. Последний метод диагностики назначается каждому пациенту, чтобы исключить инфаркт миокарда, который имеет схожий болевой приступ с желчной коликой.

Лечение болезни

Когда с помощью диагностики врач установил точный диагноз и подобрал схему, приступают к его лечению. Пациентам с холециститом, сопровождающимся процессом гниения, нужно находиться в хирургическом или в гастроэнтерологическом отделении, так как больному в обязательном порядке полагается операция. Консервативное лечение в большинстве случаев предназначено для подготовки пациента к операции.

Лечение гнойного холецистита будет происходить с применением антибактериальных и обезболивающих препаратов.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Модуль 2. Заболевания желчных протоков и поджелудочной железы

Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2013 г.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Вопросы, которые студент должен знать по теме:

Острый холецистит. Этиология, классификация, диагностика, клническая картина Выбор метода лечения. Методы оперативного и консервативного лечения.

Острый обтурационный холецистит, определение понятия. Клиника, диагностика, лечение.

Печеночная колика и острый холецистит, дифференциальная диагностика, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Острый холецистопанкреатит. Причины возникновения, клиническая картина, методы лабораторных и инструментальных исследований. Лечение.

Холедохолитиаз и его осложнения. Гнойный холангит. Клиническая картина, диагностика и лечения.

Хирургические осложнения описторхоза печени и желчного пузыря. Патогенез, клиника, лечение.

Острый холецистит это воспаление желчного пузыря от катарального до флегмонозного и гангренозно-перфоративного.

В экстренной хирургии обычно не используют понятие «хронический холецистит», «обострение хронического холецитстита», даже если этот приступ у больного был далеко не первый. Это связано с тем, что в хирургии любой острый приступ холецистита рассматривается, как фаза деструктивного процесса, который может закончиться гнойным перитонитом. Термин «хронический калькулезный холецистит» используется практически только в одном случае, когда больной поступает на плановое оперативное лечение в «холодном» периоде заболевания.

Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни (острый калькулезном холецистит). Часто пусковым механизмом развития холецистита является нарушение оттока желчи из пузыря под воздействием камней, затем присоединяется инфекция. Камень может полностью перекрыть шейку желчного пузыря и полностью «отключить» желчный пузырь такой холецистит называется «обтурационный».

Гораздо реже острый холецистит может развиваться без желчных камней - в таком случае он называется острый бескаменный холецистит. Чаще всего такой холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря (атеросклероз или тромбоз а.cistici) у лиц пожилого возраста, причиной также может быть рефлюкс в желчный пузырь сока поджелудочной железы – ферментативный холецистит.

Классификация острого холецистита .

Неосложненный холецистит

1. Острый катаральный холецистит

2. Острый флегмонозный холецистит

3. Острый гангренозный холецистит

Осложненный холецистит

1. Перитонитом с перфорацией желчного пузыря.

2. Перитонитом без перфорации желчного пузыря (пропотной желчный перитонит).

3. Острый обтурационный холецистит (холецистит на фоне обтурации шейки желчного пузыря в области его шейки, т.е. на фоне «выключенного» желчного пузыря. Обычная причина камень вклинившийся камень в область шейки пузыря. При катаральном воспалении это приобретает характер водянки желчного пузыря , при гнойном процессе возникает эмпиема желчного пузыря , т.е. скопление гноя в выключенном желчном пузыре.

4. Острый холецисто-панкреатит

5. Острый холецистит с механической желтухой (холедохолитиаз, стриктуры большого дуоденального сосочка).

6. Гнойный холангит (распространение гнойного процесса из желчного пузыря на внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки)

7. Острый холецистит на фоне внутренних свищей (свищи между желчным пузырем и кишечником).

Клиническая картина.

Заболевание начинается остро по типу приступа печеночной колики (печеночная колика описана в методичке, посвященной ЖКБ), при присоединении инфекции развивается клиника воспалительного процесса, интоксикации, прогрессирующее заболевание приводит к местному и разлитому перитониту.

Боль возникает внезапно, больные становятся беспокойными, не находят себе места. Сами боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания нарастают. Локализация болей - правое подреберье и эпигастральная область, наиболее сильные боли в проекции желчного пузыря (точка Кера). Характерна иррадиация болей: поясницу, под угол правой лопатки, в надключичную область справа, в правое плечо. Часто болевой приступ сопровождается тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. Появляется субфибрильная температура, иногда присоединяется озноб. Последний признак может говорить о присоединении холестаза и распространении воспалительного процесса на желчные протоки.

При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.

В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.

Симптомы острого холецистита

Симптом Ортнера-Грекова – боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Захарьина – боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.

Симптом Мерфи – при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.

В современных условиях симптом Мерфи можно проверить во время УЗ-исследования пузыря, вместо руки используется ультразвуковой датчик. Датчиком нужно надавить на переднюю брюшную стенку и заставить больного сделать вдох, на экране прибора видно, как пузырь приближается к датчику. В момент сближения аппарата с пузырем возникает сильная боль и больной прерывает вдох.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.

Симптом Кера - боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.

Болезненность при пальпации правого подреберья называют симптомом Образцова, но так как это напоминает другие симптомы, иногда этот признак называют симптом Кера-Образцева-Мерфи.

Болезненность при надавливании на мечевидный отросток называется феномен мечевидного отростка или симптом Лиховицкого.

Лабораторные исследования. Для острого холецистита характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным - 15-20 10 9 /л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%. Тяжелые и запущенные формы перитонита, а также гнойный холангит сопровождаются сдвигом формулы «влево» с появлением юных форм и миелоцитов.

Другие показатели крови меняются при возникновении осложнений (см. ниже).

Инструментальные методы исследования.

Существует несколько способов инструментальной диагностики заболеваний желчных протоков, преимущественно это УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография). Метод компьютерной томографии для исследования желчных протоков используется редко. Подробно об этом написано в Методических указаниях посвященных ЖКБ и методам исследования желчных протоков. Надо отметить, что для диагностики ЖКБ и заболеваний, связанных с нарушением оттока желчи, обычно используют, как УЗИ так и рентген. методы, а вот для диагностики воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях - только УЗИ.

При остром холецистите УЗ-картина следующая . Чаще всего острый холецистит возникает на фоне ЖКБ, поэтому в большинстве случаев косвенным признаком холецистита является наличие камней в желчном пузыре, либо желчного сладжа или гноя, которые определяются в виде взвешенных мелких частиц без акустической тени.

Часто острый холецистит возникает на фоне обструкции шейки желчного пузыря, такой холецистит называется – Обтурационный, на УЗИ его видно в виде увеличения в продольном (более 90-100 мм) и поперечном направлении (до 30 мм и более). Наконец прямыми УЗ-признаками деструктивного холецистита является: утолщение стенки пузыря (в норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение (удвоение) стенки, наличие полоски жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем под печенью, признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей.

Тактика и лечение:

При поступлении больного с острым холециститом в дежурный хирургический стационар лечение холецистита сводится к 3 принципам:

1. Экстренная операция выполняется больным с признаками диффузного или разлитого перитонита, а также гнойного холангита. При явных признаках перитонита показана экстренная операция. Гнойный холангит также является показанием к операции, но для постановки этого диагноза требуется определенное время, при этом сам гнойный холангит встречается редко. В итоге основное показание к экстренной операции – холецистит, осложненный разлитым гнойным перитонитом.

2. Все остальные больные лечатся консервативно, но только в течение 24 часов. Назначаются спазмолитики, анальгетики, антибиотики, В/В инфузия растворов в объеме 1,5 литров. Если в течение этого периода клиника холецистита не купировалась, или симптомы заболевания нарастают – больному показана операция.

3. Если клиника холецистита купировалась, больной продолжает лечиться консервативно, при этом должен быть решен вопрос о плановом оперативном лечении. Наличие камней в желчном пузыре + перенесенный приступ печеночной колики или острого холецистита (тем более многократные приступы) являются абсолютным показанием для выполнения плановой холецистэктомии . Такая операция может быть выполнена без выписки больного из стационара, либо больной должен быть поставлен на очередь (лист ожидания).

Операция:

Наиболее оптимальным вариантом оперативного лечения (операция выбора) является – холецистэктомия. Выполнение этой операции радикально решает все вопросы. Во-первых, удаляется источник воспаления и интоксикации – флегмонозно- или гангренозно- измененный желчный пузырь. Во-вторых, удаляются все камни и в последующем новые камни не могут образоваться, так как в большинстве случаев они образуются только в желчном пузыре. Вся вновь образованная желчь по мере ее выработки в печени непрерывно перемещается по желчным протокам в ДПК. Если холецистэктомия выполнена в разумные сроки с момента возникновения ЖКБ, т.е. до того момента, когда возникнуть грубые морфологические изменения (фиброз, стриктуры, кисты) в желчных протоках и поджелудочной железе, то такой пациент чувствует себя в дальнейшем здоровым человеком и его ограничения в диете минимальные.

Холецистэктомия бывает двух видов – от шейки и от дна. Наиболее правильно выполнять операцию «от шейки».

Также выделяют различные доступы при выполнении операции. Несмотря на то что цель операции и ее объем остаются неизменными – холецистэктомия, уменьшение травматичности самого вмешательства значительно облегчает течение послеоперационного периода и снижает сроки реабилитации. Выделяют 3 основных доступа.

1. Традиционная лапаротомия, широкое рассечение тканей передней брюшной стенки – 15-18 см, по средней линии живота, либо косым доступом (по Кохеру, по Федорову) в правом подреберье.

2. Мини-доступ с использованием специального инструмента – «мини-ассистент». Доступ 4-5 см, через прямую мышцу живота, в проекции желчного пузыря.

3. Видеолапароскопическая холецистэктомия с использованием видеокамеры, лапароскопа, теле-монитора и специального электроинструментария. Операция производиться через 3 прокола на передней брюшной стенки.

Другим вариантом является операция – Холецистостомия. Это паллиативная малотравматичная операция. Она выполняется у пожилых, ослабленных больных, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, когда продолжительная и травматичная операция представляет для больного значительный риск. Иными словами она избавляет больного от конкретного приступа острого холецистита, но не избавляет от подобных приступов в будущем.

Суть операции в следующем: в области дна желчного пузыря на коже выполняют небольшой разрез – 3-5 см. Через разрез выделяют дно желчного пузыря и в нем делают прокол скальпелем. Через прокол отсасывают гной, желчь, желчный сладж и камни, затем в просвет желчного пузыря устанавливают дренажную трубку. Трубку фиксируют к стенке пузыря двумя кисетными швами, само дно желчного пузыря подшивается к краям раны, а рана ушивается вокруг трубки. В послеоперационном периоде через трубку отходит гной, желчь, мелкие камни. Обычно этого бывает достаточно, что бы излечить больного даже от деструктивных форм холецистита. Помогает метод также при наличии у больного механической желтухи и гнойного холангита, при условии проходимости пузырного протока. Исключение составляют только гангренозные формы холецистита с признаками глубокого некротического распада стенок желчного пузыря.

Подобный объем вмешательства можно также выполнить пункционно, под контролем УЗИ, либо ляпароскопически.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Гангренозный холецистит с развитием перитонита в большинстве случаев является следствием прогрессирования флегмонозной стадии воспаления пузыря в гангренозную с развитием некроза и перфорацией его стенки. Кроме того встречается «Первичный гангренозный холецистит» на фоне атеросклероза и тромбоза пузырной артерии у лиц пожилого и старческого возраста.

При развитии перитонита на первое место выходят симптомы интоксикации с признаками местного или распространенного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).

При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела повышена. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника снижена или отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализах: высокий лейкоцитоз сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что может затруднять диагностику.

Перитонит без перфорации желчного пузыря или «пропотной» перитонит является особенной формой развития перитонита, возникающих у некоторых больных с острым холециститом. Одной из причин его возникновения является рефлюкс сока поджелудочной железы через общую ампулу большого дуоденального сосочка в желчные протоки и пузырь с развитием ферментативного холецистита. Другой причиной являются морфологические особенности строения желчного пузыря: его тонкостенный характер, отсутствие подслизистого (самого прочного) слоя.

Клиническая картина острого холецистита в этом случае трансформируется в клиническую картину местного и разлитого желчного перитонита. Во время операции в брюшной полости находят большое количество мутного желтого выпота, а кишечник и другие органы брюшной полости окрашены в яркий желтый цвет. При осмотре желчный пузырь воспален, но какие-либо явные признаки некроза стенки пузыря отсутствуют. При этом видно, что с поверхности желчного пузыря в брюшную полость выделяется (пропотевает) мутная желчь, что и является причиной желчного перитонита.

Лечение заключается в экстренном выполнении холецистэктомии и лечении перитонита в соответствии с общепринятыми нормами: санация, дренировании брюшной полости. Подробно об этом написано в Методических указаниях «Перитонит».

Острый обтурационный холецистит является холециститом, протекающим на фоне обтурации шейки желчного пузыря камнем и продуктами воспаления. Иногда студенты причиной обтурационного холецистита называют обтурацию желчных протоков (холедоха), но это не правильно, так как в этом случае возникает другое осложнение – механическая желтуха. Обтурационный холецистит протекает без механической желтухи, суть его в другом – воспаление протекает в замкнутом пространстве, а именно в «отключенном» желчном пузыре.

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит катаральный характер то у больного формируется «водянка желчного пузыря». Новая желчь в пузырь не поступает, а имеющиеся желчные пигменты постепенно всасываются, пузырь заполняется серозным выпотом. В итоге, когда во время операции выполняют пункцию желчного пузыря, из раздутого пузыря эвакуирую светлую белесоватую жидкость, по виду напоминающую молочную сыворотку, так называемую – «белую желчь».

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит гнойный характер, формируется «эмпиема желчного пузыря» и пузырь заполняется гноем. При пункции из такого пузыря в большом количестве откачивают гной, иногда со зловонным запахом.

Клинически заболевание начинается остро, при миграции камня из шейки желчного пузыря обратно в просвет пузыря приступ может закончиться. Если этого не происходит воспалительные изменения прогрессируют. Клинически это похоже на клинику обычного холецистита, но имеются и особенности. Основной отличительной чертой обтурационного холецистита является значительное увеличение в размерах пузыря, в результате его можно легко прощупать через переднюю брюшную стенку в виде крупного грушеподобного напряженного и болезненного образования. Увеличенный в размерах (больше 10-11 см в длину) желчный пузырь можно увидеть на УЗИ, на УЗИ так же можно обнаружить «вколоченный» в шейку пузыря камень.

Остальные клинические признаки соответствуют обычному острому холециститу.

Тактика и методы лечения примерно такие же, как и при обычном холецистите. А именно: обтурационный холецистит сам по себе не является показанием к экстренной операции, экстренное вмешательство выполняют только при наличии перитонита. Если перитонита нет, то больного лечат консервативно. Но если на фоне анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков, инфузионной терапии больному в течение суток не стало лучше и желчный пузырь не сократился – выполняют срочную операцию .

Холецистопанкреатит. Одним из вариантов течения острого холецистита является сочетание его с явлениями острого панкреатита. Такое течение заболевания обусловлено наличием общей ампулы большого дуоденального сосочка , где происходит слияние общего желчного протока и главного (Вирсунгова) протока поджелудочной железы. Наличие камней в желчных протоков и стриктур большого дуоденального сосочка может приводит к одновременному развитию, как острого холецистита так и острого панкреатита. Заболевание начинается, как острый холецистит, но нарушение оттока панкреатического сока, либо рефлюкс желчи в поджелудочную железу приводит к развитию признаков панкреатита.

По мере развития панкреатита, клиническая картина меняется, появляются новые признаки, боли из правого подреберья распространяются на область эпигастрия, левое подреберье и приобретают опоясывающий характер. Боли иррадиируют в поясницу. Усиливается рвота, нарастают признаки интоксикации.

Объективно отмечаются боли в проекции поджелудочной железы (с.Керте), вздутие верхней половины живота (с. Сторожевой петли), боли в левом рёберно позвоночном углу (с.Мейо-Робсона), появление пятен цианоза на боковых стенках живота, около пупочной области и лице.

Может отмечаться субиктеричность кожных покровов, потемнение мочи и обесцвечивание кала за счет отека головки железы и возникновении на этом фоне явлений холестаза.

При лабораторном исследовании наличие панкреатита подтверждается увеличением содержания в крови амилазы, в моче – диастазы.

При ультразвуковом исследовании отмечается увеличение размеров поперечных размеров поджелудочной железы до 4-5 см, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 - 20 мм, что характеризует отек парапанкреатической клетчатки.

При отсутствии признаков панкреонекроза, лечение холецистопанкреатита такое же, как и при остром холецистите и зависит от изменений в стенке пузыря (лечение холецистита см.выше). Дополнительно требуется назначения препаратов снижающих секрецию поджелудочной железы: сандостатин, октреотид; дезинтоксикационная инфузионная терапия, назначение антибиотиков, анальгетиков и спазмолитиков.

Гнойный холангит – это распространение гнойного воспалительного процесса на внепеченочные желчные протоки: общий желчный проток, общий печеночный проток, на долевые, а затем и на внутрипеченочные протоки. При отсутствии лечения формируются одиночные или множественные абсцессы печени. Гнойный холангит, как осложнение острого холецистита встречается редко, но при его развитии состояние больного становиться тяжелым и может закончиться смертью.

Особенностью этого осложнения является то, что он практически никогда не развивается на фоне неизмененных желчных протоков . Т.е. для того, чтобы развился гнойный холангит должны быть камни холедоха, либо стриктуры желчных путей или большого дуоденального сосочка. На этом фоне в протоках возникает стаз желчи, затем присоединяется инфекция.

Для гнойного холангита характерна нарастающая желтуха, повышение температура тела до 39-40 0 С и выше, боли в правом подреберье. Все эти признаки называются триада Шарко. Очень характерным признаком холангита являются потрясающие ознобы, с подъемами температуры 40 0 и выше, сменяющиеся чувством жара и проливными потами.

Состояние больного тяжелое, они вялые и заторможенные, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита и болезненности в правом подреберье определяеттся увеличенная печень и селезенка (пальпаторно, перкуторно и на УЗИ).

Прогрессирование заболевания приводит к развитию абсцессов печени и печеночно-почечной недостаточности. Появляются признаки сепсиса и бактериально-токсического шока: высокая гипертермия сменяется гипотермией, нарастает желтуха, падение артериального давления, резкая тахикардия, тахипноэ, олигурия, спутанность сознания.

В крови определяется выраженный лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево, резкое увеличение СОЭ, высокая билирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, высокая активность трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы. Нарастают азотистые шлаки крови (остаточный азот, мочевина, креатинин).

Гнойный холангит является показанием к экстренной операции .

Если холангит развился на фоне острого холецистита больному выполняют операцию холецистэктомии, но лечение самого гнойного холангита требует выполнения наружного дренирования желчных протоков (см. рис). Через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие в просвет холедоха устанавливают пластиковый дренаж. По дренажу оттекает гной и желчь, что приводит к исчезновению желтухи и купированию явлений желтухи. Сам дренаж может иметь Т-образную форму (дренирование по Керу), либо это обычная пластиковая трубка с дополнительным боковым отверстием на конце (дренирование по Вишневскому).

Другим методом лечения гнойного холангита является эндоскопическое назобилиарное дренирование холедоха . С помощью эндоскопического аппарата – фиброволокнистого дуоденоскопа больному осматривается ДПК, где находят большой дуоденальный сосочек. При наличии стриктуры сосочка, последнюю рассекают, из холедоха извлекают камни, а в сам просвет холедоха со стороны ДПК устанавливают тонкий трубчатый дренаж. После извлечения эндоскопа дренаж остается в желчных протоках и выводиться через ДПК-желудок-пищевод-нос, поэтому такой тип дренирования называется назобилиарным. Особенно этот метод показан тем больным, у которых желчный пузырь отсутствует (холецистэктомия была выполнена раньше).

Механическая желтуха. Осложненное течение острого калькулезного холецистита может проявиться появлением клиники механической желтухи, возникающей при обтурации желчных протоков конкрементами (холедохолитиаз) и наличии стриктуры большого дуоденального сосочка. Часто эти камни желчного протока и стриктура сочетаются.

При сочетании холецистита и механической желтухи признаки воспаления пузыря и перитонита возникают на фоне холестаза, что усугубляет состояние больного. Интенсивное окрашивание склер и кожных покровов в желтый цвет появляется через один день и более от начала острого приступа болей в правом подреберье, так же отмечается появление темной окраски мочи и обесцвеченного кала, кожного зуда, высокого уровня билирубина (200-300 мкмоль/л) в основном за счет прямого (коньюгированного) билирубина. Подробно об этих признаках написано в руководстве кафедры «Механическая желтуха».

Между тем такое сочетание патологии значительно усложняет выбор тактики и методов лечения больного. С одной стороны больной должен быть избавлен от источника воспаления – желчного пузыря, а с другой стороны тем или иным образом должна быть ликвидирована желчная гипертензия. Решение должно быть принято быстро, так как наличие инфекции и холестаза создает все условия для развития еще одного очень тяжелого осложнения – гнойного холангита.