29.07.2014

Эпидуральные инъекции глюкокортикоидов в сочетании с местным анестетиком лидокаином не приносят пациентам больше пользы, чем инъекции только лидокаина. К таким выводам пришли ученые, опубликовавшие результаты своего исследования в Журнале Медицины Новой Англии.

Эксперты изучали реакцию пациентов со стенозом позвоночного канала на комбинированные инъекции (глюкокортикоид + лидокаин) и инъекции местного анестетика лидокаина.

Справка: Глюкокортикоиды (кортикостероиды) часто используются в медицинской практике для лечения воспаления.

Ученые оценивали результаты по двум параметрам: уменьшение болей и снижение физических ограничений. Результаты показали, что комбинированные инъекции не улучшают состояние пациентов по указанным параметрам или дают минимальную выгоду по сравнению с инъекциями только лидокаина, сообщил ведущий автор исследования доктор Жанна Л. Жарено, доцент кафедры восстановительной медицины в Университете Вашингтона.

Проведенное исследование является крупнейшим двойным слепым рандомизированным клиническим испытанием, направленным на изучение предполагаемой эффективности этого популярного метода лечения (эпидуральные инъекции кортикостероида и лидокаина).

Пациентам со стенозом спинномозгового канала часто назначают эпидуральные поясничные инъекции местных анестетиков в сочетании с кортикостероидами. По оценкам специалистов, такую медицинскую помощь по программе Medicare получают более 2,2 млн. американцев ежегодно.

Преимущество этих инъекций, как полагали в медицинском сообществе, было обусловлено кортикостероидами. Сторонники данного метода лечения предполагали, что кортикостероиды облегчали боль, уменьшали отек и воспаление вокруг сжатых спинномозговых нервов. Однако эффективность данного метода лечения была под сомнением, потому что ранее не проводилось по этому поводу ни одного крупного многоцентрового двойного слепого рандомизированного исследования.

В данном исследовании участвовали 400 пациентов с болью в спине и ногах, вызванной поясничным спинальным стенозом. Стеноз позвоночного канала является частой причиной болей у пожилых людей. Возникает он из-за возрастных изменений в позвоночнике. Спинномозговой канал сужается, в результате чего сжимаются нервы, в итоге возникают боли в спине и ногах. Пациенты жалуются также на чувство онемения, слабости и покалывания в нижних конечностях.

Пациенты в данном исследовании были разделены на группы. Участники из первой группы получали эпидуральные инъекции, содержащие лидокаин, а пациенты из второй группы - эпидуральные инъекции лидокаина + кортикостероида.

Основной целью настоящего исследования было выявление различий в состоянии пациентов из разных групп через 6 недель после выполнения инъекций. Кроме того, исследователи изучили некоторые вторичные результаты лечения (удовлетворенность пациентов лечением, уровень депрессии), а также оценили различия в состоянии пациентов через 3 недели. Основными параметрами оценки эффективности были снижение болевых ощущений и уменьшение функциональных ограничений.

Интенсивность боли и степень нетрудоспособности были оценены специалистами по шкале от 0 до 10 путем опроса пациентов, которые заполняли специальную анкету. Оценивались физические ограничения, вызванные болями в спине и ногах по вопроснику RMDQ. Пациенты заполняли анкеты перед курсом инъекций и повторно через 3 и 6 недель после прохождения лечения.

Исследование проводилось в 16 медицинских центрах по всей территории Соединенных Штатов. Ни пациенты, ни врачи, которые проводили лечение, не были посвящены в то, какие именно инъекции получали испытуемые (т.е. вводился ли им только лидокаин или лидокаин в сочетании с кортикостероидом). Финансировалось исследование Американским агентством по здравоохранению и качеству исследований (US Agency for Healthcare Research and Quality).

Спустя три недели исследователи обнаружили, что улучшения достигли пациенты их обеих групп. Те, кто получал кортикостероиды + лидокаин, сообщали о более ощутимых результатах лечения (уменьшение болей в ногах, снижение функциональных нарушений), чем те, кто получал только лидокаин. Однако улучшения не были разительными.

Через 6 недель в обеих группах пациентов не наблюдалось никаких различий по основным оцениваемым параметрам (боли и функциональность).

Пациенты, получавшие глюкокортикоиды, сообщали о большей удовлетворенности лечением. Среди тех, кому были сделаны комбинированные эпидуральные инъекции, 67% пациентов отметили, что «очень» удовлетворены или «в целом удовлетворены» лечением. В то время как среди получавших только инъекции лидокаина таких пациентов было 54%. У тех, кому были сделаны комбинированные инъекции, в большей степени улучшались симптомы депрессии.

Исследователи полагают, что большая удовлетворенность комбинированным лечением может быть связана с тем, что в первые недели терапии пациенты ощутили наибольший эффект от инъекций. Кроме того, известно, что глюкокортикоиды улучшают настроение и уменьшают чувство усталости. Эти эффекты могут также внести свой вклад в общую удовлетворенность лечением, сообщают исследователи.

Однако пациенты, получавшие кортикостероиды, чаще сообщали и о побочных эффектах. Анализ крови, проведенный спустя 3 и 6 недель после курса инъекций, показал низкие утренние уровни гормона кортизола. Это говорит о том, что кортикостероиды, введенные эпидурально, попадали в общий кровоток и, возможно, оказывали обширные системные эффекты. Системные эффекты кортикостероидов включают снижение минеральной плотности костной ткани, повышенный риск переломов костей и снижения иммунитета.

Полученные данные ставят под вопрос обыденное использование в клинической практике эпидуральных инъекций при стенозе позвоночного канала, сообщает доктор Жарено. «Если пациенты рассматривают возможность лечения с помощью эпидуральных инъекций, они должны проконсультироваться с врачом о том, какие именно препараты лучше использовать: только лидокаин или комбинированные инъекции с кортикостероидами, но с учетом того, что кортикостероиды имеют серьезные побочные эффекты, а также не приносят пациентам больше пользы, чем инъекции анестетика спустя 6 недель после завершения лечения».

Полученные данные ставят под вопрос рутинное применение эпидуральных инъекций при стенозе позвоночного канала, резюмируют исследователи. Кроме того, ученые отмечают необходимость проведения дополнительных исследований, чтобы установить, каким образом местный анестетик лидокаин помогает пациентам со стенозом позвоночного канала в облегчении болевых симптомов и в улучшении мобильности.

… процедура требует навыков локальной инъекционной терапии, хотя вероятность ошибки невелика .

Введение . При неэффективности консервативной терапии, сохранении радикулярного болевого синдрома, относительных показаниях к оперативному лечению вследствие отсутствия выраженного вертебро-радикулярного конфликта, показано введение глюкокортикостероидов (ГКС) и местных анестетиков в эпидуральное , перирадикулярное пространство. Наибольшая эффективность этого вида лечения проявляется при болевом синдроме, продолжающемся от 1 до 6 мес.

Анатомия . Передние и задние корешки, располагающиеся на пояснично-крестцовом уровне интрадурально, спускаются вниз, образуя конский хвост, который окружен оболочками и находится в субарахноидальном пространстве в спинномозговой жидкости. Кнаружи от субарахноидального пространства располагается твердая мозговая оболочка, внутренняя пластинка которой является собственно оболочкой спинного мозга и конского хвоста, а наружная образует надкостницу на всем протяжении позвоночного канала. Пространство между наружной и внутренней пластинками твердой мозговой оболочки заполнено рыхлой жировой клетчаткой и обозначается как эпидуральное. По обеим сторонам от средней линии в эпидуральной клетчатке находятся корешки спинного мозга, которые, направляясь из подоболочечного пространства к межпозвонковым отверстиям, пересекают на своем пути задние отделы межпозвонковых дисков. Экстрадуральные (эпидуральные) отделы корешков менее подвижны, чем интрадуральные, что создает преимущественные условия для их сдавления при каких-либо объемных процессах в спинномозговом канале. Они фиксированы в проксимальных участках переходящей на них манжеткой твердой мозговой оболочки, а на периферии – связками, окружающими корешковый нерв при выходе из позвоночного канала. Сдавление корешка и корешкового нерва может происходить в эпидуральном пространстве (задняя протрузия диска) и межпозвонковом отверстии (фораминальная грыжа диска, уменьшение диаметра отверстия за счет сближения костных стенок).

Показания к эпидуральному введеню ГКС :
люмбальгия и люмбоишиальгия в подостром периоде (до 6 месяцев) как с признаками поражения корешка, так и при их отсутствии;
отсутствие эффекта от других видов терапии (или наличие противопоказаний к их применению).

Противопоказания к эпидуральному введению ГКС :
признаки нарушений функции тазовых органов;
гиперчувствительность к местным анестетикам или препаратам ГКС;
инфекционные поражения кожи в месте инъекции;
геморрагический синдром;
эмоциональная неустойчивость пациента, отсутствие психологического контакта с врачом.

Следует помнить о предикторах неэффективности эпидурального введения ГКС :
отсутствие влияния на боль изменений положения тела;
отрицательный тест Лассега;
боль, усиливающаяся при кашле;
массивность предшествующей терапии.

Известно три доступа в эпидуральное пространство :
интерламинарный (люмбальный) доступ - инъекция проводится между дужками поясничных позвонков;
транссакральный доступ – через одно из наружных отверстий крестца;
сакральный (каудальный) доступ – через крестцовое отверстие, расположенное между крестцом и копчиком.

Рассмотрим подробнее методику проведения эпидуральной блокады через сакральный доступ как технически более простой и имеющей наименьшее количество осложнений.

Эпидуральную блокаду (пункцию) проводят в процедурном кабинете, соответствующему по асептическим свойствам чистой перевязочной.

Для проведения эпидуральной блокады необходимы :
средства для дезинфекции кожи;
шприцы объемом 5 и 20 мл;
иглы длиной 40–50 мм и диаметром 0,8 мм;
0,5% раствор новокаина;
разовая доза длительно действующего микрокристаллического препарата ГКС: 5 мг бетаметазона дипропионата, 40 мг триамцинолона ацетонида, 80 мг метилпреднизолона ацетата;
противошоковый набор: атропин, кордиамин, адреналин, преднизолон.

Положение пациента (варианты): лежа на кушетке на животе, с вытянутыми или опущенными на пол ногами, на боку, с ногами, согнутыми и приведенными к животу.

Крестцовое отверстие (hiatus sacralis) представляет собой естественное «окно» в эпидуральное пространство треугольной формы со средним диаметром около 6 мм и ограниченное по бокам рогами крестца (cornu sacralis). Его находят пальпаторно по ориентирам, которыми служат остистые отростки нижних крестцовых позвонков, рога крестца и сам копчик. Диаметр и форма сакрального отверстия имеют анатомические варианты, в частности у 4% людей крестцовое отверстие отсутствует, что может быть причиной неудачных попыток пункции эпидурального пространства через крестцовое отверстие.

Техника блокады . В месте предполагаемой инъекции кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором как для малой операции (йод–спирт). Проводят инфильтрационную анестезию места будущей инъекции 2–4 мл 2% раствора лидокаина, от поверхности кожи до «провала» иглы в эпидуральное пространство. В эпидуральное пространство вводят иглу длиной 40–50 мм. После введения иглы осуществляют пробную аспирацию – при появлении в шприце крови или спинномозговой жидкости процедуру прекращают. При пробном давлении на поршень шприца убеждаются в свободном поступлении жидкости, что свидетельствует о нахождении конца иглы в эпидуральном пространстве. Затем вводят основной раствор: разовая доза микрокристаллического ГКС, разведенная в 20–60 мл 0,5% новокаина. Введение значительного объема раствора (10–60 мл) преследует цель «орошения» препаратом максимально большей площади в эпидуральном пространстве.

После процедуры пациент самостоятельно встает и находится под наблюдением еще 20 мин. Признаком правильности выполнения процедуры являются исчезновение или значительное уменьшение боли через несколько минут после инъекции, умеренное онемение и "легкость" в нижних конечностях, обусловленные действием анестетика.

При положительном эффекте процедуру можно повторять с интервалом 3–4 недели, имея в виду возможность системного действия ГКС.

Отсутствие эффекта свидетельствует о механических причинах сдавления корешка (или конского хвоста) и является дополнительным показанием к оперативному вмешательству
(очевидно, что при преобладании механических причин сдавления ГКС не имеют места приложения).

(! ) Учитывая относительную безопасность эпидурального введения ГКС, сохранение эффективности у большинства пациентов в период до 3 месяцев после инъекции и возможность получения очень хорошего («драматического») результата у отдельных пациентов, он рекомендуется для лечения в случаях затяжного течения люмбоишиалгий. Отрицательный результат является дополнительным показанием к оперативному вмешательству.

Отдельного рассмотрения требует такая методика эпидуральной блокады, как «КТ – контролируемая перирадикулярная периганглионарная эпидуральная блокада », то есть введение ГКС и местных анестетиков под контролем компьютерной томографии на уровне позвоночно-двигательного сегмента. Данная процедура применяется как малоинвазивный метод лечения при отсутствии выраженной компрессии корешка.

Показаниями к проведению КТ– контролируемой перирадикулярной периганглионарной эпидуральной блокады являются:
протрузия межпозвонкового диска;
фораминальная, заднебоковая и парамедианная экструзии межпозвонковых дисков, без признаков секвестрирования;
фораминальный стеноз;
послеоперационный фиброз, без признаков рецидива грыжи;
спондилолистез I степени.

Противопоказания : такие же, как и противопоказания для эпидурального введения ГКС, рассмотренные выше.

Техника КТ-блокады заключается во введении иглы Tuohi на уровне фораминального отверстия с последующим контролем ее положения, проводимой с асисстенцией компьютерно-томографического изображения (

Spinal Corticosteroid Injection (Spinal Steroid Injection; Epidural Steroid Injection)

Описание

Спинальная инъекция кортикостероидов - введение кортикостероидов в ткани вокруг позвоночника. Кортикостероиды - лекарства, которые уменьшают болезненные отеки и раздражения - воспаления. Их вводят в спину с помощью иглы.

Причины выполнения процедуры

• Диагностировать, является ли определенное место в позвоночном столбе причиной непроходящей боли или инвалидности;
• Уменьшить боль, вызванную, опуханием или воспалением вокруг позвоночного столба;
• Улучшение физической функции пациентов с непроходящей болью в области поясницы и/или ишиалгией (пояснично-крестцовый радикулит).

Спинные инъекции как правило выполняются, когда непроходящая боль и инвалидность не исчезают после применения следующих методов:

• Отдых;
• Лед и тепловая терапия;
• Лекарства;
• Физиотерапия;
• Упражнения;
• Изменения рабочей среды;
• Изменения физической активности, включая работу;
• Спинной массаж.

Возможные осложнения после эпидуральной инъекции стероидов

Осложнения встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Перед тем, как выполнить эпидуральную инъекцию стероидов, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Головная боль;
• Аллергические реакции на лекарства;
• Кровотечение;
• Инфекция;
• Повреждение нервов;
• Обморок.

Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

• Наличие текущей инфекции;
• Существующие заболевания;
• Лечение препаратами для разжижения крови и некоторыми другими лекарственными средствами;
• Общее недомогание вследствие болезни.

Как проводится эпидуральная инъекция стероидов?

Подготовка к процедуре

Перед процедурой врач может провести следующее:

• Выполнит краткий медицинский осмотр;
• Рентгеновский тест , который использует излучение, чтобы сфотографировать структуры внутри тела, особенно кости;
• МРТ - тест, который использует магнитные волны, чтобы сделать снимки структуры внутри тела;
• Компьютерная томография брюшной полости - типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки внутри тела.

Поговорите с врачом о принимаемых лекарствах. Вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства за неделю до процедуры:

• Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
• Разжижающие кровь, такие как клопидогрель или варфарин.

Анестезия

Могут быть использованы местная анестезия и/или седативные. Они помогут облегчить боль и беспокойство.

Описание процедуры спинной инъекции кортикостероида

Вы будете лежать на боку на рентгеновском столе. Кожа на спине будет протерта стерильным раствором. Будет подготовлен шприц, содержащий кортикостероид и местный анестетик. Игла вводится через кожу в пространство рядом с позвоночником. Врач, скорее всего, использует рентгеновские снимки для более точного введения иглы. Могут быть введены рентгеноконтрастные вещества, чтобы подтвердить, что игла находится в правильном месте. Лекарство вводится и игла извлекается из спины. На место инъекции может быть наложена небольшая повязка.

Сколько времени займет инъекция?

Процедура займет не более одного часа. Весь визит длится около 2-3 часов.

Будет ли это больно?

Введение местного анестетика может вызвать жжение в течение нескольких секунд. После этого боль во время процедуры не должна чувствоваться.

Уход за пациентом после инъекции кортикостероида

Уход в больнице

• Врач будет контролировать восстановление после инъекции;
• Поскольку во время процедуры использовались седативные, вам нужен кто-то, чтобы отвезти домой;
• Потенциальные побочные эффекты включают в себя:
• Короткий период усиления боли;
• Головные боли;
• Проблемы со сном;
• Покраснение лица;
• Икота;
• Головокружение от низкого кровяного давления.

Уход на дому

Когда вы возвращаетесь домой после процедуры, выполните следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• В день проведения процедуры нужен отдых;
• Применение льда снимет болезненность в месте инъекции;
• Избегайте ванны, бассейна, джакузи в течение 24-48 часов;
• Обязательно следуйте указаниям врача.

Потребуется от нескольких дней до недели, чтобы лекарство уменьшило воспаления и боли. Вы будете иметь возможность вернуться к обычной повседневной деятельности на следующий день после процедуры, и сможете начать активные тренировки через неделю после процедуры.

Связь с врачом после эпидуральной инъекции стероидов

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
• Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение, или любые выделения из места инъекции;
• Затрудненное дыхание или боль в груди;
• Онемение, покалывание, боль или слабость, особенно в руках, кистях, ногах, или ступнях;
• Изменения в моче или функционировании кишечника;
• Внезапное увеличение веса более чем на три килограмма.

Эпидуральные инъекции стероидов являются распространённым вариантом лечения для многих форм поясничной боли и иррадиирущей боли в ногах. Данный вид лечения впервые был применён в 1952 году и до сих пор является неотъемлемой частью нехирургического метода лечения радикулита и боли в пояснице. Иногда для избавления от боли достаточно проведение одной эпидуральной инъекции, однако довольно часто медикаментозная терапия используется в сочетании с комплексной реабилитационной программой,для достижения оптимального результата.

Большинство врачей согласятся, что эффективность действия инъекции, как правило, носит временный характер, обеспечивая облегчение от боли в течение отодной недели до одного года. В то же время эпидуральная инъекция может быть очень полезна для снятия острого болевого синдрома в пояснице и/или боли в ноге. Важно отметить, что инъекция может обеспечить достаточное облегчение боли, что позволит пациенту быстрее приступить к программе реабилитации, в частности, к выполнению физических упражнений. Если инъекция применяется впервые, то её эффективность может быть более длительной от трёх месяцев до одного года.

Следует отметить, что эпидуральные инъекции стероидов проводятся не только в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, но также довольно часто они используются для облегчения боли в области шеи и грудном отделе.

Эффективность эпидуральных инъекций

Многие исследования свидетельствуют о краткосрочных преимуществах эпидуральной инъекции стероидов. Что касается данных о долгосрочной эффективности эпидуральных инъекций стероидных препаратов при поясничной боли, то вопрос продолжает оставаться предметом дискуссий. Это усугубляется отсутствием должным образом проведённых исследований.

Например, многие исследования не включают в себя обязательного использование рентгенологического контроля (флюроскопа) самой инъекции, который позволяет проверить правильность введения лекарства. Кроме того, во многих проводимых исследованиях пациенты не классифицируются в соответствии с диагнозом, что не позволяет чётко проследить эффективность метода лечения при различных патологиях позвоночника, которые симптоматически проявляются болями в пояснице.Эти методологические недостатки, как правило, затрудняют оценку результатов лечения, или делают это практически невозможным.

Несмотря на это, в большинстве исследований указывается, что более чем у 50% пациентов применение эпидуральной инъекции стероидов оказывает обезболивающий эффект и позволяет решить проблему. Исследователи также подчёркивают, что эффективность процедуры во многом зависит от профессионализма врача, выполняющего манипуляции, а также от необходимости всегда использовать рентгеноскопию для обеспечения точного размещения иглы.

Эпидуральные инъекции стероидов под рентгенологическим контролем позволяют вводить лекарство непосредственно (или очень близко) к источнику генерации боли. В отличие от этого, пероральные стероиды и обезболивающие препараты в малой концентрации попадают к месту поражения, и имеют менее сфокусированное воздействие, что, в последствии, может проявляться побочными эффектами.

Поскольку подавляющее большинство боли появляетсяв результате воспаления, эпидуральная инъекция может помочь контролировать местное воспаление способствуя «вымыванию» химических компонентов, вызывающих воспаление (белки и химические вещества)в области поражения,которые усугубляют боль.

Как работает эпидуральная блокада

Эпидуральной инъекции поставляет гормональный препарат непосредственно в эпидуральное пространство позвоночника. Чаще всего используются дополнительные компоненты – местные анестетики.

Эпидуральное пространство содержит эпидуральный жир и мелкие кровеносные сосуды, и окружает дуральный мешок. Дуральный мешок вмещает спинной мозг, нервные корешки и спинномозговую жидкость (жидкость, в которой расположены нервные корешки).

Как правило, при введении инъекции используют раствор, содержащий гормон (кортизон) с местным анестетиком (лидокаином или бупивакаин) и/или физиологический раствор.

1. Гормон, как правило, вводят в качестве противовоспалительного средства. Воспаление является общим компонентом проявления болей в поясничном отделе. Гормон уменьшает воспаление, и таким образом, помогает уменьшить боль. Триамцинолона ацетонид, дексаметазон, метилпреднизолон ацетат, бетаметазон используются в качестве основных стероидных препаратов.
2. Лидокаин является быстродействующим местным анестетиком, который используется для временного облегчения боли. Также может быть использован бупивакаин.
3. Физиологический раствор используется для разбавления местного анестетика или как «промывочный» агент для разбавления химических или иммунологических агентов, которые способствуют развитию воспаления.

Эпидуральные инъекции часто используются для лечения корешковой боли, которая также называется ишиасом (это боль, которая исходит от места защемления нерва в поясничном отделе, иррадиируя по задней поверхности ноги или отдавая в ступню).

Медиаторы воспаления(например, вещество PLA2, арахидоновая кислота, TNF-α, IL-1, и простагландин Е2) и иммунологические посредники могут генерировать боль и связанные с этим проблемы спины, такими как грыжа межпозвонкового диска или артрит с поражением фасеточных суставов. Эти заболевания, а также многие другие, вызывают воспаление, что в свою очередь может вызвать значительное раздражение нервных корешков, ихотёчность и болезненность.

Гормоны подавляют воспалительные реакции, вызванные химическими и механическими источниками боли. Они также снижают способность иммунной системы реагировать на воспаление, связанное с повреждением нерва или ткани. Типичный иммунный ответ организма – это выработка лейкоцитов и химических веществ, чтобы защитить его от инфекций и посторонних веществ, таких как бактерии и вирусы. Ингибирование иммунного ответа с помощью эпидуральной стероидной инъекции может уменьшить боль, связанную с воспалением.

Показания к назначению эпидуральной инъекции поясничного отдела позвоночника

К основным показаниям можно отнести:

• Протрузии межпозвонковых дисков.
• Грыжа межпозвонкового диска;
• Спондилоартроз;
• Дегенеративный стеноз позвоночного канала;
• Компрессионные переломы позвонков;

При этих и многих других поражениях, которые могут вызвать боль в пояснице и/или в ногах (ишиас), эпидуральная инъекция стероидных препаратов может быть эффективным вариантом консервативного лечения.

Кто должен избегать процедуры эпидуральной инъекции стероидов

Несколько условий может помешать пациенту в проведении процедуры:

• Местные или системные инфекции
• Беременность (если используется рентгеноскопия)
• Склонность к кровотечению – пациентам, страдающим гемофилией;
• Эпидуральные инъекции гормональных препаратов также не выполняются пациентам, у которых боль может быть связана с онкологическими заболеваниями. При подозрении на опухоль, должно быть обязательно выполнено МРТ (КТ).

Инъекции можно выполнять, но с осторожностью, для пациентов с другими потенциально проблемными состояниями, такими как:

• Аллергия на вводимый раствор;
• Неконтролируемые медицинские проблемы, такие как болезнь почек, сердечная недостаточность и декомпенсированный диабет, поскольку они могут быть осложнены задержкой жидкости в организме;
• Применение высоких доз аспирина или других антитромбоцитарных препаратов (например, Кардиомагнил), поскольку они могут вызвать кровотечение во время процедуры. Эти препараты следует прекратить принимать на период проведения инъекции.

Проведение процедуры эпидуральной инъекции

Процедура эпидуральной инъекции обычно занимает от 15 до 30 минут и проводится по стандартному протоколу:

• Пациент лежит на столе с небольшой подушкой под животом. Если это положение вызывает боль, пациенту может быть позволено сидеть или лежать на боку в слегка согнутом положении.
• Участок кожи в поясничной области обрабатывается антисептиком, а затем обезболивается местным анестетиком.
• Под рентгенологическим контролем игла вводится под кожу и направляется в эпидуральное пространство. Рентгенография обеспечивает точное введение иглы в необходимое место эпидурального пространства. Как показали исследования, во многих (>30%) случаях, при проведении эпидуральной инъекции без рентген-контроля, результаты лечения оказались негативными.
• После того, как игла находится в правильном положении, вводится контраст для подтверждения положения места иглы. Затем вводится раствор гормона и локального анестетика в эпидуральное пространство. Несмотря на то, что раствор стероидного препарата вводят медленно, большинство пациентов чувствуют некоторое давление и дискомфорт из-за количества используемого раствора (который при введении инъекции может быть в диапазоне от 3 до 10 мл).

• После инъекции, перед тем, как пациент будет выписан домой он 10-20 мин находится под контролем врача.

Во время процедуры, для обеспечения комфорта пациента могут быть использованы седативные препараты. Тем не менее, седативные средства редко необходимы, поскольку эпидуральные инъекции, как правило, не вызывают значительного дискомфорта. Если все же используется седативный препарат, необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности, в том числе пациент не должен есть или пить в течение нескольких часов до процедуры. Перед проведением процедуры пациент должен быть проинструктирован врачом для получения конкретных инструкций.

Болезненность в месте введения иглы может сохраняться в течение нескольких часов после процедуры. При сохранении болевых ощущений в области инъекции место манипуляций может быть обработано с применением льда в течение от 10 до 15 минут один или два раза в час. Кроме того, пациентам рекомендуется, как правило, соблюдать режим покоя и отдыха в течение оставшейся части дня после проведения процедуры. Привычная деятельность обычно может быть возобновлена на следующий день.Временная болезненность может сохраняться в течение нескольких дней после инъекции из-за давления жидкости, задержавшейся в зоне проведения процедуры или из-за локального химического раздражения.

Пациент должен также посоветоваться с врачом по поводу того, можно ли принимать обезболивающие (или некоторые другие лекарства) в день проведения инъекции.

Количество и частота проведения эпидуральных инъекций гормональных препаратов

Исследований, в которых бы указывалось оптимальное количество процедур и того, как часто следует проводить процедуры, на самом деле, нет. В целом, большинство врачей считает, что следует выполнять до трёх эпидуральных инъекции в год, что в среднем приравнивается к количеству инъекций кортизона, вводимых пациентам, страдающим артритом (плечевого или коленного сустава). Используются различные стратегии:

• Некоторые врачи проводят манипуляции с инъекциями равномерно в течение года;
• Другие придерживаются другого подхода, вводя 2 или 3 эпидуральных инъекции гормона в период обострения с 2-4-недельными интервалами.

Если после проведения инъекции, пациент не испытывает облегчение боли вспине или ноге, дальнейшие введение инъекции бесполезно, соответственно следует подобрать другой метод лечения.

Эффективность эпидуральных гормональных инъекций в лечении боли

Хотя обезболивающее действие эпидуральной инъекции, как правило, носит временный характер (продолжительностью от одной недели до года) эпидуральные инъекции стероида является достаточно популярным и эффективным методом лечения для многих пациентов, испытывающих боль в пояснице.

• Введение лекарства осуществляется под рентгенологическим контролем и подтверждения посредством использования контраста, более 90% пациентов избавляются благодаря этому от боли.
• Обезболивающий эффект наблюдается при использовании этого метода в лечении первичного корешкового болевого синдрома в ноге, и не менее хорошие результаты при лечении поясничной боли.
• Обезболивание и контроль, вызванные инъекциями может улучшить психическое здоровье и качество жизни пациента, свести к минимуму необходимость использования обезболивающих, и потенциально задержать или избежать хирургического вмешательства.

Успешность этого метода может варьироваться в зависимости от состояния пациента, что напрямую взаимосвязано со степенью проявления радикулярного болевого синдрома ноге:

• Недавние исследования показали, что эпидуральные инъекции гормональных препаратов в область поясничного отдела позвоночника, являются эффективными в лечении радикулита у пациентов с грыжами поясничного отдела. При этом более 85% пациентов, испытывали облегчение боли (в отличие от 18% пациентов в группе, которым проводились инъекции физиологического раствора в виде плацебо).
• Аналогичным образом было проведено исследование в группе пациентов с диагнозом - поясничный стеноз позвоночного канала, у которых проявлялись симптомы ишиалгии. В результате лечения у 75% пациентов, получавших инъекции, наблюдалось более чем 50%-ное уменьшение боли, при этом эффект лечения сохранялся в течение 1 года после проведения инъекций.

Тем не менее, на сегодняшний день сохраняется некое недоверие по поводу эффективности инъекций и уместности проведения инъекций для большинства пациентов. Как уже отмечалось ранее, большая часть противоречий порождена исследованиями, анализирующими результаты применения инъекций, где отсутствовал рентгеноскопический контроль, соответственно, обеспечение точного введения раствора гормонального препарата на уровне патологии оставалось сомнительным. Соответственно, введение инъекции в зону поражения не контролировалось, из-за чего и могли получиться плохие результаты лечения.

Скачать pdf файл - Эффективность применения эпидуральных инъекций гормональных препаратов в лечении боли пояснично-крестцового отдела позвоночника

Наш эксперт в области хирургии позвоночника:

div > ", delay:300}">

Доктор медицины.

Доктор Ханнс Харцманн, главный врач Олимпийской Сборной Германии по футболу, баскетбольного клуба Бавария Мюнхен. Дипломированный массажист, физиотерапевт, остеопат и хирург - cпециалист по консервативному и минимально инвазимному лечению позвоночника и повреждений мышечно-связачного аппарата. Ранее руководитель отделения хирургии позвоночника Университетской клиники г. Мюнхен Особености: уникальное сочетание специальных знаний и опыта работы с мышечно-связачным аппаратом в качестве практикующего массажиста и остеопата, а так же многолетний опыт проведения операций на позвоночнике в качестве хирурга.

Консервативные методики лечения позвоночника:

Эпидуральные стероидные инъекции (ESIS)

Эпидуральные стероидные инъекции (ESIS) являются распространенным вариантом лечения для многих форм боли в спине. Они начали использоваться с 1952 года и до сих пор являются неотъемлемой частью консервативного лечения. Целью стероидной инъекции является купирование боли. Как правило, достаточно одной инъекции, чтобы добиться облегчения состояния, но обычно они используются в сочетании с комплексной реабилитационной программой для достижения стойкого эффекта.

Целью эпидуральной инъекции стероидов является доставка лекарственного вещества непосредственно (или очень близко) к источнику генерации боли. В противоположность этому, пероральные (ТАБЛЕТКИ, ПОРОШКИ, КАПСУЛЫ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ) стероидные и обезболивающие препараты имеют менее сфокусированное воздействие и могут иметь побочные эффекты.

Как правило, применяется раствор, содержащий кортизон или иной другой стероидный препарат с местным анестетиком, например лидокаином и / или физиологическим раствором.

Инъекции стероидов выполняются в эпидуральное пространство вокруг нервных корешков спинного мозга, чтобы облегчить боль, вызванную раздражением спинномозговых нервов. Стероид используется для уменьшает воспаление этих нервов, который часто является источником боли.

Часто инъекции стероидных препаратов выполняются в фасеточные суставы, соединяющие дужки позвонков друг с другом. Воспаление в фасеточных суставах является причиной более 40% болей в шейном отделе позвоночника.

Важно понимать, что инъекции стероидов не следует рассматривать только как лекарство для снятия боли в спине и шее, а скорее как средство, целью применения которого является помощь пациентам для выполнения реабилитационной программы в полном объеме.

Радиочастотная нейротомия (абляция)

Радиочастотная нейротомия основана на проведении тепла к определенному нервному проводнику, который является источником боли, для того, чтобы остановить передачу болевых сигналов к головному мозгу и тем самым добиться стойкого обезболивающего эффекта при сохранении чувствительности и двигательной активности в поврежденном сегменте позвоночника.

Радиочастотная нейротомия относится к малоинвазивной хирургии и выполняется под контролем рентгеноскопии для четкого направления иглы с целью достижения максимального эффекта и профилактики осложнений.

Радиочастотная нейротомия проводится, как правило, если консервативное лечение не было эффективным. Приемуществами данной процедуры являются - длительный период отсутствия болей, в среднем около 2 лет, быстрый период восстановления, увеличение двигательной активности и, довольно низкий процент осложнений.

Вся процедура обычно занимает от 30 до 90 минут и пациенты в тот же день возвращаются домой.

Prolotherapy ("Proliferative Injection Therapy")

Prolotherapy является процедурой инъекций лекарственных веществ для лечения соединительной ткани, в том числе посттравматического генеза, которые не исцелил ни покой ни другие консервативные методы лечения. Инъекции лекарственного вещества вводятся в места прикрепления связок и сухожилий к костной ткани, что способствует заживлению отечной и ослабленной ткани с целью смягчения боли в спине и улучшения функции. Prolotherapy также называют склерозирующей терапией, склеротерапией, регенеративной терапией, "пролиферативной" инъекционной терапией, и нехирургическим восстановлением связок.

Отмечены хорошие показатели в диапазоне от 80% до 90%, когда наступал стойкий положительный эффект после выполнения данных процедур, такие как:

• Снижение или устранение боли в спине
• Повышенная прочность связки, сухожилия, или суставной капсулы
• Отсутствие рецидивов травмы в обработанном участке
• Улучшение или полное восстановление функции поврежденного сегмента.

  Prolotherapy включает в себя ряд инъекций, сообщается в диапазоне от 3 до 30 (в среднем от 4 до 10), в зависимости от состояния индивидуума, которого лечат. Серия инъекций пролотерапия может охватывать от 3 до 6 месяцев с перерывами от 2 до 3 недель.

Важно отметить, что приблизительно 90% людей с острой болью в спине получают положительный эффект после консервативных методов лечения в течение 6-8- недель и не требуют дальнейшего хирургического лечения.

← Вернуться