Это опухоли кожи, развивающиеся из кератиноцитов. Рак кожи может быть также метастатическим, например при локализации первичной опухоли в молочной железе, легком или органах ЖКТ. Существуют и другие, наиболее редкие злокачественные опухоли кожи, которые мы здесь не рассматриваем, например саркома Капоши и ангиосаркома кожи.

Эпидемиология немеланомного рака кожи

Плоскоклеточный и базально-клеточный рак кожи - наиболее распространенные злокачественные опухоли в западных странах, особенного среди европеоидов.

Причины немеланомного рака кожи

К факторам риска этих опухолей относят следующие:

• ультрафиолетовое излучение: солнечная радиация остается основным фактором окружающей среды, играющим этиологическую роль в развитии этих двух типов рака;
• ионизирующее излучение;
• хронический воспалительный очаг;
• папилломавирусная инфекция;
• иммуносупрессия, например после трансплантации органов;

Симптомы и признаки немеланомного рака кожи

Плоскоклеточный рак

На долю плоскоклеточного рака приходится приблизительно 20% немеланомных опухолей кожи.

У части больных развивается на фоне актинического кератоза. Может изъязвиться и кровоточить.

В 5-10% случаев метастазирует. Первые метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах. Метастазирование чаще происходит при рецидивном раке, больших размерах опухоли, значительной глубине прорастания в подлежащие слои кожи, наличии старых рубцов и свищей, а также определенных локализациях например, на губе). При локальных регионарных метастазах 5-летняя выживаемость больных не превышает 65%, а при диссеминированной форме рака прогноз крайне неблагоприятный.

Базалью-клеточный рак

Составляет приблизительно 75% всех немеланомных злокачественных опухолей кожи.

Развивается на открытых частях тела, например на лице, ушной раковине, волосистой части головы.

Обычно локализуется лишь в тех частях тела, где растут волосы.

Представляет собой медленно растущую розовую папулу, вызывающую телеангиэктазию примыкающих участков кожи.

Развивается исподволь, хотя может расти инвазивно, вызывая выраженную деструкцию тканей.

Метастазирует редко.

Лечение немеланомного рака кожи

Плоскоклеточный рак

Хирургическое лечение заключается в иссечении первичной опухоли.

При раке in situ или небольшой опухоли с ограниченным ростом можно прибегнуть к криодеструкции или электрокоагуляции. Недостатками этих методов лечения бывает ---возможность гистологического подтверждения полноты разрушения опухоли.

Лучевую терапию ложно применять и в качестве адъювантной после неполного иссечения опухоли или слои метастазировании ее в регионарные лимфатические узлы.

При диссеминированном плоскоклеточном раке кожи назначают терапию дисплейном или другими химиопрепаратами.

Наблюдение: в 95% случаев рецидивы опухоли развиваются в первые 5 лет после лечения, причем у 50% больных за этот же период возникают новые немеланомные опухоли кожи.

Базально-клеточный рак

После удаления первичной опухоли излечиваются 90% больных и более. В некоторых случаях, например при склеротическом, микронодулярном или смешанном типе опухоли, инвазии в периневральные пространства и частично плоскоклеточной дифференцировке, отмечают повышенную склонность к местным рецидивам. Несмотря на в целом редкое метастазирование, лечение следует проводить как можно раньше, так как местно-инвазивный рост опухоли может стать причиной серьезных осложнений.

Хирургическое иссечение базально-клеточного рака позволяет уточнить его гистологические особенности и оценить полноту удаления.

Для криодеструкции используют жидкий азот.

Лучевая терапия применима как при первичной, так и при рецидивной опухоли, особенно у пожилых больных. У больных моложе 50 лет применять этот метод не следует, учитывая возможность развития вторичного рака кожи на облученном участке в отдаленные сроки. 5-летняя выживаемость при ранее нелеченом раке превышает 90%. Особенно показана лучевая терапия при локализации опухоли вокруг век, в области носа и на губе, так как в этом случае она превосходит хирургическое иссечение по косметическим результатам. Лучевая терапия противопоказана больным с синдромом Горлина-Гольтца.

Химиотерапия, например местное применение, позволяет добиться излечения более чем у 90% больных, принадлежащих к группе низкого риска.

Наблюдение: более 80% рецидивов развиваются в первые 5 лет. Приблизительно у 40% больных за этот же период базально-клеточный рак возникает de novo, кроме того, могут развиться и другие немеланомные опухоли кожи.

Профилактика и перспективы немеланомного рака кожи

Карцинома Меркеля

Карцинома Меркеля - редкая злокачественная опухоль кожи, обычно локализованная в области головы или шеи, а также на конечностях. Опухоль склонна к локальному регионарному и отдаленному метастазированию. По гистологическому строению осязательно-клеточный рак сходен с нейроэндокринными опухолями. В типичных случаях имеет вид красного или багрового узелка, покрытого лоснящимся эпителием.

Для определения стадии заболевания необходима, по крайней мере, рентгенография грудной клетки и исследование регионарных лимфатических узлов, в том числе с помощью КТ или МРТ.

К моменту постановки диагноза:

• у 40% больных отмечают ограниченный рост;
• у 50% больных выявляют метастазы в регионарных лимфатических узлах;
• менее чем у 10% больных есть отдаленные метастазы.

Карцинома Меркеля (merkel cell carcinoma)– редкая первичная злокачественная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой.

Эпидемиология. Первые описания карциномы Меркеля появились в 1972 году. По данным SEER (Surveillance, Epidemiology and End Result Programm) ежегодно регистрируется 0.6 случаев на 100 000 человек. Наибольшая заболеваемость приходится на жителей Австралии и Новой Зеландии. По данным исследования, предпринятого SEER 95% наблюдений карциномы Меркеля приходится на людей со светлой кожей, при этом риск заболеть данным заболеванием выше у мужчин, чем у женщин.

Этиология.

Существует несколько известных факторов риска развития данного заболевания:

1)возраст старше 65 лет , при этом наблюдается 5-10-кратное увеличение заболеваемости среди пациентов старше 70 лет по сравнению с пациентами, возраст которых менее 60 лет;

2)воздействие ультрафиолетового излучения:

Карцинома Меркеля, по данным Heath, James и др, в 81% наблюдений была зарегистрирована у пациентов проживающих в области с повышенной инсоляцией, при этом 98% заболевших имели светлую кожу. - Региональные уровни заболеваемости, по данным Robertson, Liang из North Shore Hospital Новой Зеландии, коррелируют с увеличением воздействия и интенсивностью ультрафиолетового излучения. - В исследовании E.Lunder и R.Stern была проанализирована заболеваемость карциномой Меркеля у пациентов, которые получали терапию псораленом с одновременным облучением (PUVA therapy).

3)состояние иммуносупрессии организма (У пациентов, страдающих СПИД; после трансплантации органа, а также у пациентов с B-клеточными неоплазиями);

4) вирусный онкогенез : полиомавирус клеток Меркеля (MCPyV) (Рис.№1) , является двуцепочечным, ДНК содержащим вирусом. Исследования показали что полиомавирус был обнаружен в 80% случаев карциномы Меркеля. В одном из исследований, в котором для определения полиомавируса клеток меркеля использовались моноклональные антитела к антигенам, расположенным на Т-лимфоцитах, в 56 случаях из 60 было установлено наличие вируса, в то время как во всех исследуемых образцах методом ПЦР была обнаружена ДНК вируса.

Рис.1.

На данной схеме: 2 пути канцерогенеза при карциноме Меркеля. На схеме слева, изображен механизм канцерогенеза при вирус-положительной карциноме. На правой части схемы отображен вирус-независимый механизм развития MCC (merkel cell carcinoma): соматические мутации в RB1 к нарушению его функции и прогрессии клеточного роста.

MCPy вирус распространен повсеместно, однако каждой географической области соответствует свой генотипический вариант. Считается что вирус клеток меркеля является неотъемлемрй частью индивидуального микробиома кожи. Также, по данным Viscidi, Rollison и др. из госпиталя Джона Хопкинса, было отмечено, что с возрастом увеличивается титр антител к Vp1- вирусному белку который входит в структуру капсида полиомавируса. Поражая здоровые клетки, вирус встраивается в их геном и инициирует выработку клеткой онкобелков: LT (large tumor antigen) – большой опухолевый антиген, и sT(small tumor antigen) – малый опухолевый антиген, которые экспрессируются клетками карциномы Меркеля и pfgecrf.n каскад онкогенеза. LT-белок является конкурентным лигандом к белку ретинобластомы, который в свою очередь ограничивает способность клеток к репликации ДНК, предотвращая её прогрессирование из (G-1) в (S) фазы цикла клеточного деления. LT-антиген связывается с белком ретинобластомы (Rb), и вызывает изменение его конформации, что ведет к диссоциациисвязи с Е2F1, и в дальнейшем к нарушению репликации ДНК и бесконтрольному росту клетки.

5) Вирус- негативная Карцинома Меркеля. До конца не установлена непосредственная причина развития вирус- негативной карциномы Меркеля. Вероятно, что в основе патогенеза лежит соматическая мутация в онко- супрессорном гене ТР53 и RB1 гене. Мутации в гене RB1 приводят к нарушению синтеза одноименного белка, который способен связываться с транскрипционным фактором E2F и тем самым ограничивать прогрессию клеточного деления за счет нахождения клетки в G1 фазе клеточного цикла.

Диагностика.

В основе- морфологическая диагностика. УЗИ, КТ и МРТ важны при определении размера опухоли, ее местоположения и возможной инвазии в кости. Также ФДГ-ПЭТ и ПЭТ-КТ - показала высокую достоверность и точность изображения у пациентов с карциномой Меркеля и метастазами. Биопсия сторожевого лимфоузла была предложена Cabanas в 1977г. у пациентов с пенильной карциномой и позволила обнаружить микрометастазы в лимфоузлах. Эта техника приобретает большую важность при ведении пациентов с карциномой Меркеля, так как исследования показывают, что пациенты с непораженными шейными лимфоузлами имеют 30% риска наличия микрометастазов.

CK20, как ключевой маркер диагностики карциномы Меркеля (Рис.№2).

В 1992 г. Moll с коллегами выявил, что экспрессия цитокератина 20 (CK20) высоко специфична для карциномы Меркеля. В своем исследовании они изучили 15 образцов карциномы Меркеля на СК20, используя иммуноблоттинг и иммуногистохимию. Во всех случаях СК20 было выраженно позитивным, и авторы предположили, что этот маркер высоко специфичен для карциномы Меркеля. Кроме того, СК20 помог различить карциному Меркеля и мелкоклеточный рак легких, т.к. оба были сходны морфологически. В последующие годы новые исследования показали, что приблизительно в 5% всех образцов карцином Меркеля имеет место нехватка экспрессии СК20. Jaeger показал в последнем опубликованном обзоре, что кроме экспрессии СК20, экспрессия нейрон-специфичной энолазы (NSE) и белков нейрофиламентов (NFP) – специфично для карциномы Меркеля. Другие очень важные маркеры опухоли – тиреодный транскрипционный фактор-1 (TTF-1). TTF-1 – достоверный и точный диагностический маркер для мелкоклеточной карциномы легкого, но неэкспрессируемый карциномой Меркеля. Другие «негативные» маркеры – общий лейкоцитарный антиген (LCA) и цитокератин-7 (СК7), которые положительны при лимфоме и мелкоклеточной карциноме легкого (МККЛ) соответственно. Отличие меланомы и карциномы Меркеля основано на позитивности CК20 у карциномы Меркеля, и негативности HBM45, NKI/C3, и S-100.

Рис.2.

На приведенной выше схеме: расположение клеток Меркеля в эпидермисе, а также встречающиеся маркеры заболевания (frequently and occasionally observed markers) и вирус-специфические маркеры.

Клиническая картина (Рис. №3).

Первыми признаками заболевания является появление безболезненного образования на коже розового или красно-фиолетового цвета, которое быстро растет (в 2 и более раза за последние 3 месяца). Карцинома Меркеля отличается высокой склонностью к возникновению местных рецидивов и лимфогенному метастазированию. В большинстве случаев карцинома Меркеля образуется на лице, голове или шее, однако они также могут появляться на других участках тела, даже в зонах, не подвергающихся воздействию солнечных лучей.

Рис.3.

Карцинома Меркеля. Состояние после хирургического лечения, рецидив.

Лечение.

При карциноме Меркеля 0-I стадии (ТisN0M0, T1N0M0) рекомендуется выполнение хирургического лечения – иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1-2 см от видимых краев опухоли.

При карциноме Меркеля II стадии (Т2-4N0M0) рекомендуется выполнение хирургического лечения – иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1-2 см от видимых краев опухоли. В послеоперационном периоде показана лучевая терапия на область удаленной первичной опухоли.

При карциноме Меркеля III стадии (ТлюбаяN1-2M0) рекомендуется выполнение хирургического лечения – иссечение первичной опухоли с отступом в пределах 1-2 см от видимых краев опухоли, а также выполнение лимфаденэктомии при клинически определяемых лимфатических узлах или после биопсии сторожевого лимфатического узла в случае его поражения. Проведение лучевой терапии необходимо рассматривать в зависимости от клинической ситуации.

При метастатической карциноме Меркеля IV стадия (ТлюбаяNлюбаяM1) рекомендуется проведение системной химиотерапии.

Лучевая терапия.

Карцинома Меркеля – высоко радиочувствительная кожная опухоль. Исследования смогли показать, что адъювантная лучевая терапия первичного очага и лимфатических узлов значительно улучшают местно-региональный контроль и общую выживаемость. С момента открытия MCPyV, дальнейшие исследования покажут, возможно ли использовать экспрессию, как критерий выбора лечения: первичная лучевая терапия, или хирургия с адъювантной лучевой терапией.

Химиотерапия.

Известно, что химиотерапия используется или при запущенной стадии болезни или у пациентов с рецидивом, неоперабельной или диссеминированной болезнью, поэтому исход болезни очень противоречиво обсуждается в литературе. В частности, при ретроспективном анализе большое число работ по адъювантной химиотерапии показывает худшую общую выживаемость, по сравнению с группами пациентов, которые не получали химиотерапию. Исследования показали, что c-kit (тирозинкиназный рецептор) экспрессируется в 15-90% клетками карциномы Меркеля. Были проведены исследование по поиску четкой панели таргетных протеинов и ученые смогли обнаружить, что терапевтически полезные протеины c-kit, Bmi-1, Mcl-1, VEGF-A и VEGF-C, VEGF-R2, PDGF-α и PDGF-β экспрессируются в клетках карциномы Меркеля. Другие последующие исследования показали, что сурвивин был перспективным кандидатом для новой таргетной терапии кациномы Меркеля. Исследования по использованию многоцелевых ингибиторов тирозинкиназы и антисмысловых олигонуклеотидов при карциноме Меркеля показали, что нацеливание на MCPyV может быть перспективным выбором.

Прогноз.

По результатам исследования Allen P.J. и соавт. единственным достоверным прогностическим критерием является состояние региональных лимфатических узлов, оценка которых производилась при биопсии сторожевого лимфоузла с последующим гистологическими и иммуногистохимическим исследованием. У больных без поражения лимфоузлов 5- летняя выживаемость составила 97%, в то время как у пациентов с метастазами в лимфатические узлы – 52%. Средняя продолжительность жизни пациента с IV стадией опухоли составляла 6,8 месяцев. По другим данным частота рецидивов у больных РКМ с метастазами в региональные (сторожевые) лимфатические узлы в 3- летний период составила 60% против 20% больных без изменений лимфоузлов. Последние данные, полученные в ходе крупнейшего исследования РКМ, менее оптимистичны – общая 5- летняя выживаемость больных составила 40%.

Список литературы: 1. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of Merkel cell (neuroendocrine) carcinoma – Patricia Tai. UpToDate; 2. PUVA therapy overview: https://www.emedicinehealth.com/puva_therapy/article_ .. 3. Polyomavirus-Negative Merkel Cell Carcinoma: A More Aggressive Subtype Based on Analysis of 282 Cases Using Multimodal Tumor Virus Detection. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5565758/ 4. Retinoblastoma protein. https://en.wikipedia.org/wiki/Retinoblastoma_protein 5. Merkel cell carcinoma. https://www.merkelcell.org/

6. Lemos B.D., Storer B.E., Iyer J.G. et al. Pathologic nodal evaluation improves prognostic accuracy in Merkel cell carcinoma: analysis of 5823 cases as the basis of the first consensus staging system // J. Amer. Acad. Dermatol. – 2010. – Vol.63(5). – P.751-761

7. Allen P.J., Bowne W.B., Jaques D.P. et al. Merkel cell carcinoma: Prognosis and treatment of patients from a single institution // J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol.23. – P.2300-2339. #лимфогенноеметастазирование

Пациентка не оставляет надежды на то, что у нее не рак. После многочисленных консультаций, операций и гистопатологических исследований подтвердивших опухолевый процесс, сегодня она просит исключить у нее актиномикоз.

Последнее время опухоли стали размягчаться с выделением гнойного содержимого. Это и натолкнуло ее на мысль об актиномикозе.

Больна около года, заболевание началось с появления воспалительного узла в области шеи слева, расцененное вначале как фурункул, затем диагноз и гистопатологическое исследование склонилось в пользу кистозного образования. Последующая операция и гистопатологическое исследование удаленной опухоли заподозрило рак, дифференциация проводилась с лимфомой, плоскоклеточным раком кожи и метастазами неуточненной опухоли.

Последние три месяца на месте радикального удаления опухоли стали возникать крупные опухолевые узлы с признаками распада тканей и появились подкожные новообразования в области правой ключицы.

При осмотре: два крупных опухолевых узла, чрезвычайно плотной консистенции, одно из них ярко красного цвета с телеангиэктазиями и просвечивающим белесоватым содержимым.

В области правой ключицы под кожей пальпируются плотные плоские инфильтрированные бляшки, не спаянные с подлежащими тканями.

Пациентка достаточно полно обследована,сделаны компьютерные томограммы, проведено ПЭТ обследование внутренних органов не выявившее отдаленных метастазов. Найдено кистозное образование в области левой околоносовой пазухи.

При углубленном патогистологическом исследовании с применением методов иммуногистохимии диагноз верифицирован – нейроэндокринная опухоль – опухоль Меркеля.

Клинический диагноз

Опухоль Меркеля (нейроэндокринный рак).

Нюансы

Рак из клеток Меркеля – редкая злокачественная первичная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой. В мировой литературе подобные описания малочисленны.

В своей практике я наблюдал лишь один подобный случай, он подробно описан вместе с моими коллегами-патоморфологами (Галил-Оглы Г.А., Паклина О.В., Сергеев Ю.В. и др. Рак из клеток Меркеля // Архив патологии. – 2003. – №3. – С. 50 – 53.)

Опухолевые клетки обладают морфологическими, иммуногистохимическими и ультраструктурными признаками клеток Меркеля, однако прямая гистогенетическая связь не доказана.

Рак из клеток Меркеля (РКМ) – это агрессивная опухоль, а ее точная морфологическая диагностика возможна только при использовании иммуногистохимических методов.

РКМ поражает дерму и подлежащую клетчатку, редко вовлекает покрывающий эпидермис.

Диагностика РКМ при обычном гистологическом исследовании может быть крайне сложной в связи со сходством с другими мелкоклеточными опухолями.

В РКМ наблюдается экспрессия большинства нейральных/нейроэндокринных маркеров (нейрон-специфическая энолаза, хромогранин А, синаптофизин, белок нейрофиламент), однако опухоль негативна на белок S-100. Экспрессия цитокератинов отличается высоко характерным признаком – пятнистая парануклеарная реакция. Наиболее специфичным является цитокератин 20, наблюдается экспрессия и пан-цитокератина. Отсутствие цитокератина 7 помогает отличить РКМ от метастазов мелкоклеточного рака легкого, с которыми дифференциальная диагностика наиболее сложна. В 95% случаев в РКМ выявляется экспрессия CD117.

Пациентам необходимо объяснять, что запускать до такого состояния опухоль и ее рецидив нельзя, необходимо своевременное лечение (оперативное вмешательство и последующая химио – и лучевая терапия) в специализированном онкологическом центре.

С клинической точки зрения всегда обращайте внимание на такой клинический признак опухоли, как ее чрезвычайно плотную консистенцию.

Современное лечение карциномы Меркеля в Израиле . Эффективное лечение рака Меркель за рубежом в израильском онкологическом центре Tel Aviv CLINIC. Карцинома Меркеля представляет собой редкий тип , опухоли которого имеют нейроэндокринный характер и чаще наблюдается у пожилых людей.

Факторы риска включают солнечное воздействие, слабость иммунной системы, пожилой возраст и белая кожа. Опухоли Меркеля (Merkel cell carcinoma) свойственно быстро расти и метастазировать в другие органы. Выбор варианта лечения рака Меркеля в Израиле во многом зависит от стадии заболевания и объёма метастазов.

В большинстве случаев карциномы из клеток Меркеля появляются на лице, голове и шее, но иногда опухоли могут развиться в любом месте на теле. Карцинома возникает в клетках Меркеля, которые находятся в основании эпидермиса, наружного слоя кожи. Клетки Меркеля связаны с нервными окончаниями в коже, которые отвечают за осязание.

Даже при лечении рака Меркеля, карцинома часто метастазирует с тенденцией проникать в близлежащие лимфатические узлы. Позже она может проникнуть в мозг, кости, печень или легкие, нарушая функционирование этих органов. Если метастазы не лечить, прогноз может быть смертельным.

Диагностика рака Меркеля в Израиле

Обследование включает: физический осмотр, расширенный анализ крови, удаление опухоли и биопсия. Чтобы определить стадию заболевания может быть выполнена биопсия сторожевого лимфатического узла с одновременным гистохимическим анализом. Часто рекомендуется рентген, КТ грудной клетки и брюшной полости.

Возможно проведение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) или cканирование с октреотидом. По результатам обследования выбирается наиболее эффективный протокол лечения. Продолжительность диагностики 4-6 рабочих дней. Примерная стоимость обследования может составить около $3,850 — 7,400.

Как лечат карциному Меркель в Израиле

План Меркеля за рубежом в онкоцентре Tel Aviv CLINIC может включать хирургию, облучение и химиотерапию. Во время операции хирург удаляет опухоль и часть нормальной кожи вокруг неё. Если обнаружены метастазы в лимфатических узлах, их удаляют с помощью лимфодиссекции.

В некоторых случаях израильские врачи делают , при которой, тонкие слои кожи последовательно удаляют и тут же анализируют на наличие раковых клеткок. Если анализ показывает наличие опухолевых клеток, хирург продолжает удалять ткани до тех пор, пока не достигает здорового края.

Может быть рекомендована для лечения первичной опухоли Меркеля после операции, чтобы убить злокачественные клетки, которые не удалось удалить. Это особенно важно, так как радиотерапия значительно снижает вероятность возникновения рецидива. Иногда радиотерапия в Израиле выполняется для лечения лимфатических узлов рядом с основной опухолью.

Это делают как после, так и вместо лимфодиссекции, а также в случае рецидива. Облучение используется чтобы уменьшить размер или замедлить рост опухоли и максимально облегчить симптомы, вызванные распространением метастазов. Лучевая терапия обычно дается 5 дней в неделю в течение приблизительно 5 или 6 недель.

При метастазах карциномы Меркеля или в случае рецидива наши врачи могут рекомендовать препаратами от различных нейроэндокринных опухолей. Это такие лекарства, как: Цисплатин, Карбоплатин, Этопозид и Топотекан. Чаще всего карбоплатин или цисплатин используется вместе с этопозидом. Топотекан или Bavencio Авелумаб, как правило, имеет меньше побочных эффектов и может быть лучшим вариантом для пожилых людей или тех пациентов, кто имеет серьезные проблемы со здоровьем.

Стоимость лечения карциномы Меркель в Израиле зависит от стадии заболевания, а также вида и объёма назначенных медицинских процедур. Каждому пациенту предлагается индивидуальная программа лечения и соответственно предварительная оценка предстоящих расходов. Онкология является одной из наиболее развитых областей медицинской практики Tel Aviv CLINIC. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы наших пациентов.

Запрос на лечение карциномы Меркель в Израиле

Заполните контактную форму, поля * — обязательны.

Я несколько отдохнул от нашей акции по поиску меланомы, и поэтому могу написать про другую опухоль кожи. Собственно, послушать про нее доклад - была одна из двух целей моей поездки на конференцию в Питер, ибо опухоль эта - редкая штука, и за почти 10 лет работы с опухолями кожи я видел ее только один раз. И ту, в стадии уже рецидива. И на акции я ее искал, искал, но, разумеется, так и не нашел. Ну да и не особо надеялся.

Итак, карцинома Меркеля (рак из клеток Меркеля).

В США ежегодно регистрируется лишь около полутора тысяч случаев этого рака (против 60 - 70 тысяч меланом), а сколько их в России - сказать вообще затруднительно, ибо практически нет достоверной статистики. При этом, данная опухоль примечательна тем, что ведет себя не менее агрессивно, чем меланома, а правильно диагностируется при первичном обращении менее, чем в 1% случаев (sic!). Когда пациент обращается к врачу с такой опухолью, чаще всего ее принимают за какое-нибудь из доброкачественных образований, которые эта опухоль успешно симулирует. Такая печальная ситуация с ее диагностикой существует во всем мире.

Клетки Меркеля - это осязательные клетки. Они расположены в коже, слизистых, и основная их функция - обеспечение нам чувства осязания. Это нейроэндокринные клетки, то есть, они синтезируют нейромедиаторы и нейрогормоны, роль которых недостаточно изучена, и, не вдаваясь в подробности, можно лишь сказать, что они обеспечивают нашей коже тактильное взаимодействие с окружающим миром, формируя осязание и, возможно, субъективные ощущения от осязательного контакта с теми или иными объектами (ага, погладить кота или жабку - совсем разные по приятности чувства:). Количество этих рецепторов на разных участках тела различается - их больше на коже лица, губ, кончиках пальцев, и других участках тела, более ответственных за восприятие окружающей действительности.

В 2008 году группа ученых из Университета Питсбурга выделила из клеток Меркеля полиомавирус , который обнаруживался в 80% образцов исследованных опухолей Меркеля и только в 8% контрольных биоптатов здоровых людей.

При исследовании архивных образцов опухолей Меркеля этот вирус был идентифицирован в 60-80% образцов, а антитела к этому полимавирусу обнаруживаются у 90% больных карциномой Меркеля.
И можно было бы считать вопрос о этиологии рака Меркеля закрытым, если бы не несколько но. У здоровых людей этот вирус тоже встречается часто, он широко распространен в популяции: антитела к вирусу определяются у 45% детей до 10 лет, и у более чем 80% людей, старше 60 лет. То есть, этот вирус играет роль в развитии карциномы Меркеля, и практически всегда она возникает в его присутствии, но не является единственным и обязательным условием для возникновения этого вида рака: в какой-то момент жизни инфицируется им 80% людей, а болеет карциномой лишь 0,000023 %.
Наиболее вероятно, что развитие заболевания на фоне инфицированности палиомовирусом Меркеля связано с состоянием иммунной системы.: показано, что иммунодефициты различной природы являются фактором риска развития карциномы Меркеля: у людей с ВИЧ, у онкогематологических пациентов и на фоне иммуносупрессии после трансплантации органов карцинома Меркеля возникает достоверно чаще. Да и у здоровых людей это заболевание возникает в 90% случаев у лиц старше 50 лет.

Заболевание чаще всего начинается с появления небольшого куполообразного узелка на коже, чаще всего красного, розового или синюшного цвета. Образование обычно ровненькое, симметричное, кожа на нем обычно гладкая, наощупь узелок плотный.

Этот узелок довольно быстро появляется и подрастает до 1-2 см, и никак не беспокоит пациента иначе, чем самим фактом своего появления. Локализован чаще всего на открытых участках тела, но не обязательно. На рисунке ниже представлена локализация почти двухсот карцином Меркеля, как видно, локализация на открытых участках - не обязательное условие:

На этом этапе пациент обычно обращается к врачу, но, как уже было написано выше, чаще всего опухоль принимают за доброкачественное образование, и лишь в 1% случаев она вызывает беспокойство у врача и выполняется биопсия.
На представленной ниже фотографии случаи, когда карцинома Меркеля была диагностирована неверно, что в результате привело к запущенным случаям:

А - ошибочно диагностирован халязион, В - ошибочно диагностирована эпидермоидная киста, С - ошибочно диагностирована пиогенная гранулема.

Если опухоль удалить на этой стадии, то вероятность выжить довольно высока - пятилетняя выживаемость около 60-80%. Однако, карцинома Меркеля способна к метастазированию по лимфатическим путям уже довольно рано: иногда уже при размерах до 2 см и часто при размерах 2-5 см можно выявит метастазы в регионарных лимфоузлах. При наличии последних пятилетняя выживаемость сразу снижается до 40%.
При наличии отдаленных метастазов ситуация, разумеется, много хуже - 5-летний период переживают лишь 18% пациентов, а продолжительность жизни большей части больных менее 7 месяцев.

В лечении локальных стадий применяется хирургическое и лучевое лечение, а в лечении диссеминированных и неоперабельных форм - химиотерапия. Последняя в случае этого заболевания довольно эффективна на начальных этапах, и дает около 40% ответов, но ее эффект кратковременный. Связь развития опухоли с состоянием иммунной системы дает определенные надежды в изучение роди биологической терапии в лечении этой опухоли: в частности, исследуются препараты интерферонов, фактора некроза опухолей, аналогов соматостатина. Возможно, со временем эти исследования принесут свои плоды.

Пока же единственным действенным методом остается - как можно ранее обнаружить и хирургически иссечь (плюс-минус облучить) опухоль. Поскольку ранней диагностки в данном случае не существует как явления, то единственным методов остается иссекать все образования, подозрительные на карциному Меркеля.

Группа ученых из Вашингтонского Университета, проанализировав довольно большое количество случаев карциномы Меркеля, предложило считать подозрительными на данное заболевание случаи, отвечающими трем из пяти критериев аббревиатуры:

A (asimptomatic) - бессимптомное течение болезни (у 88% пациентов)
E (expanding rapidly) - быстрый рост (появление и рост опухоли в течение 3 мес.) (63%)
I (immune supression) - иммуносупрессия (8%)
O (old) - возраст старше 50 лет (90%)
U (UV-exposed site) - открытые участки кожи (81%).
Дополнительными критериями служат красный или розовый цвет опухоли (у 56% больных), сопутствующий хронический лимфолейкоз (у 4%).

На этом все, берегите себя, при обнаружении тех или иных симптомов, описанных в постах - обращайтесь к дерматологам и онкологам.

В посте использовались материалы доклада В.Р. Хайрутдинова на Отечественной Школе Онкологов RUSSCO в Санкт-Петербурге (Практическая Онкология т.13.№2, 2012, с.107-114), M.Heath at all «Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients: the “AEIOU” features» (Journal of the American Academy of Dermatology. Volume 58, Issue 3 , Pages 375-381, March 2008), фотографии: Bachmann et al. (World Journal of Surgical Oncology, 2005) Gordon K. Klintworth, материалы сайта http://www.health-res.com.

← Вернуться