Для определения функции глубоких вен нижних конечностей широкое внедрение в хирургическую практику получила проба Дельбе - Пертеса («маршевая проба»). Она заключается в определении наполнения или спадения подкожных варикозных вен ниже жгута после ходьбы в течение 3-5 мин. Если подкожные вены спадаются - считают, что глубокие проходимы (рис. 5). Если же подкожные вены набухают - значит, глубокие непроходимы. При оценке этой пробы допускаются ошибки, которые послужили поводом для некоторых авторов взять под сомнение ее достоверность (Б. С. Быковский, 1934; С. П. Ходкевич, 1948, и др.).
Рис. 5. Проба Пертеса отрицательная. Глубокие вены проходимы.
Рис. 6. Проба Пертеса отрицательная, хотя выше проекции жгута глубокие вены непроходимы.
Рис. 7. Проба Пертеса отрицательная, несмотря на непроходимость глубоких вен ниже жгута.
Рис. 8. Проба Пертеса положительная, несмотря на проходимость глубоких вен.
Установлены три причины ошибок при интерпретации пробы Дельбе - Пертеса. Первая заключается в том, что глубокие вены считаются проходимыми, тогда как они фактически непроходимы. Например, если жгут для сдавления поверхностных вен наложен ниже уровня проекции обтурации глубокой вены на расстоянии двух-трех функционирующих коммуникантов, то, несмотря на непроходимость ее, поверхностные вены ниже жгута спадаются после ходьбы в течение 3-5 мин, так как отток крови происходит в обход непроходимого участка глубокой вены из подкожных через коммуникационные (рис. 6). Вторая ошибка указанной пробы аналогична первой с той лишь разницей, что жгут для сдавления подкожных вен накладывается на расстоянии двух-трех коммуникантов выше уровня обтурации глубокой вены (рис. 7). Третья ошибка возникает при кажущейся непроходимости глубоких веп, тогда как фактически они проходимы. Это наблюдается в случаях тромбоза коммуникационных вен, когда подкожные ниже жгута не спадаются, а набухают из-за затрудненного оттока крови через коммуникационные вены при проходимости глубоких (рис. 8). При проведении пробы Дельбе-Пертеса на различных уровнях конечности количество ошибок уменьшается.
С целью получения более точных результатов пробы Дельбе - Пертеса мы применяем способ функциональной плетизмометрии . Для этого используем плетизмометр конструкции П. П. Алексеева, В. С. Багдасарьяна (1966), т. е. прямой сосуд со сливным краном, в который наливается вода температуры 33-34° С до уровня ее слива. Конечность погружается в плетизмометр до верхней трети бедра. Вытесненная при этом жидкость выливается в измерительный сосуд. Затем на верхнюю треть бедра накладывается жгут для сдавления только поверхностных вен или манжетка тонометра, в которой поддерживается давление до 60 мм рт. ст. После наложения жгута подкожные вены ниже его начинают набухать, и больному рекомендуется ходить быстрым шагом 3- 5 минут. После ходьбы конечность опять погружается в оставшуюся в плетизмометре жидкость. Если вода начинает вытекать - значит, объем венозного русла конечности увеличился в связи с затрудненным оттоком крови по глубоким венам.
Применение функциональной плетизмометрии для определения функции глубоких вен позволяет исследовать объем почти всего сегмента конечности. Вероятность ошибок при этом бывает незначительной, что подтверждают данные таблицы 6.
Таблица 6
Показатели плетизмометрических проб
Степень венозной недостаточности |
Средний объем конечности в мл, |
Вытесненная вода при проходимости глубоких вен |
Вытесненная вода при непроходимости глубоких вен |
Вытесненная вода при неполной реканализации глубоких вен |
Количество больных |
|||
| мл | на 100 мл ткани | мл | на 100 мл ткани | мл | на 100 мл ткани | |||
| Здоровые | 6090 | 10 | 0,1 | - | - | - | - | 20 |
| Неварикозная форма I ст. | 7040 | 22 | 0,3 | 110 | 1,5 | 60 | 0,8 | 24 |
| Варикозная: | ||||||||
| компенсаторная II ст. | 7885 | - | - | 132 | 1,6 | - | - | 10 |
| остаточная III ст. | 9445 | 20 | 0,2 | - | - | 48 | 0,5 | 67 |
Из таблицы 6 можно сделать вывод, что вытекание жидкости от 0,3 до 0,8 на 100 мл ткани может наблюдаться при неполной реканализации глубоких вен, а выше этих цифр - при непроходимости их. Вытекание незначительного количества жидкости при проходимости глубоких вен и у здоровых указывает на ошибку метода.
При выраженном фиброзе мягких тканей, окружающих венозную язву, которые в виде панциря закрывают варикозные вены, проведение жгутовых проб для определения функции коммуникационных вен бывает затруднено и подчас невозможно, особенно при отсутствии плетизмометра. Ориентирами в таких случаях являются выпячивания кожи, которые располагаются на фоне плотных фиброзных тканей на внутренней поверхности нижней и средней трети голени. При надавливании на эти выпячивания кончик пальца проваливается через кольцевидное образование в фасции и вызывает боль. Не всегда эти выпячивания могут быть визуально замеченными. Однако мы во всех случаях пальпаторно определяем их на фоне фиброзных тканей, о чем подробно написано ниже.
Для установления функции глубоких вен у больных с многолетними венозными язвами и обширным фиброзным процессом, охватывающим нижнюю и среднюю треть голени, мы применяем с 1958 г. видоизмененную пробу Пертеса без жгута. Для этого у больного в положении стоя определяется степень напряжения описанных выше эластических выпячиваний кожи, соответствующих перфорационным венам. Затем ему предлагается быстро ходить в течение 3-5 мин. Если за это время выпячивания становятся мягкими - считается, что глубокие вены проходимы. Если выпячивания бывают плотнее исходного напряжения или без изменения, то отмечается нарушение функции глубоких вен. Данная проба построена на субъективных ощущениях и для правильной оценки требует навыка. Мы пользуемся этой пробой много лет и удовлетворены ее эффективностью, хотя на первый взгляд она может казаться сомнительной.
Для определения артериальной формы варикозного расширения вен, когда имеется постоянный сброс крови в вены, применяются различные клинические пробы. Самой простой и ориентировочной пробой является поднятие конечности больного в положении лежа. Если подкожные варикозные вены при этом слабо спадаются, то можно заподозрить заполнение их через артериовенозные анастомозы или непроходимость глубоких вен. Ригидность венозных стенок у больных с многолетними варикозными язвами затрудняет определение степени спадения подкожных вен.
Для уточнения диагноза можно применять пробу Пратта со шприцем. К наполненному физиологическим раствором шприцу присоединяется игла, и варикозная вена пунктируется. Если в шприц поступает алая кровь пульсирующей струей, то это указывает на наличие вблизи места пункции крупного артериовенозного анастомоза. При наличии мелких анастомозов пункционная кровь по цвету имеет сходство с артериальной. Оценка цвета крови является субъективной, поэтому при небольшой разнице в содержании кислорода могут быть ошибки.
Можно еще пользоваться сравнением венозного давления верхних и нижних конечностей при горизонтальном положении больного. В норме в этом положении у здоровых людей и при клапанной форме первичного варикозного расширения вен давление в верхних и нижних конечностях бывает одинаковым. В этом же положении при артериовенозном сбросе оно бывает повышенным в варикозных узлах голени и доходит до 150-300 мм вод. ст., хотя нормальное давление в это время в локтевой вене бывает в пределах 60-100 мм вод. ст. При разнице в 20 мм вод. ст. ВД в нижней конечности по сравнению с верхней считается повышенным (П. П. Алексеев, В. С. Багдасарьян, 1966; А. А. Вишневский, Н. И. Краковский, Р. С. Колесникова, 1967). Повышение венозного давления наблюдается при посттромбофлебитическом синдроме, о чем подробнее будет сказано ниже.
Появление ультразвукового дуплексного сканирования фактически полностью вытеснило проведение функциональных проб при подозрении на варикозное расширение вен. Шаговый тест, трехжгутовая, кашлевая и Вальсавы проба не требуют сложного оборудования, проводятся хирургом в рамках физического осмотра.
Суть функциональных проб заключается в оценке нормальной гемодинамики, что позволяет сделать вывод о локализации и источнике проблемы. Некомпетентность перфорантных вен ведет к повышению гидродинамического давления. Обычно опорожнение глубоких вен происходит под действием мышечного насоса голени. Если клапаны перфорантов несостоятельны, то давление, создаваемое в глубокой венозной системе, передается в поверхностные вены. Все функциональные пробы изучают реакцию венозной системы на нагрузку:
- оценивается исходное состояние визуально;
- сравнивается с полученным результатом после теста.
Полученные данные быстро позволяют поставить диагноз, проверить эффективность лечения.
Вены ноги
Пробы, используемые при варикозном расширении вен, разделяют на три категории, в зависимости от проверяемого компонента венозной системы:
- Пробы Геккенбруха-Сикара, Тренделенбурга, Шварца - определяют состояние клапанов поверхностных магистралей.
- Пробы Гаккенбруха, Тальмана, вторая от Пратта и жгутовая от Шейниса - оценивают состоятельность перфорантных вен.
- Проба Мейо-Пратта, Дельбе-Пертеса - направлена на глубокие вены.
Каждый тест, например, маршевая проба, оценивает реакцию поверхностных вен на различные ситуации - сжатие, сдавление, физические нагрузки.
Проба Вальсальвы
Маневр Вальсальвы - это специальная дыхательная техника, которую применяют для диагностики нарушений в автономной нервной системе и восстановления нормального сердечного ритма. Прием назван итальянским врачом 17-го века врачом Антония Марией Вальсальвой. Предполагается, что нужно сделать выдох при блокировке дыхательных путей. Упрощенный вариант маневра применяется для балансировки давления в ушах, чтобы убрать заложенность.
Гемодинамика маневра Вальсальвы
Во время принудительного выдоха при закрытой голосовой щели меняется внутригрудное давление, влияющее на венозный возврат, сердечный выброс, артериальное давление и сердечный ритм.
В первой фазе маневра Вальсальвы внутригрудное (внутриплевральное) давление становится положительным из-за сжимания грудных органов при сжатии грудной клетки. Усиливается внешнее сжатие сердца, сосудов и сердечных камер, уменьшая трансмуральное давление на стенки. Венозная компрессия сопровождается повышением давления правого предсердия, что препятствует венозному возврату в грудную клетку.
Понижение венозного возврата при сжатии камер сердца уменьшает предварительную нагрузку на фоне значительного давления внутри камеры. Согласно закону Франка-Старлинга, снижается сердечный выброс. Происходит сжатие аорты и повышается давление в сосуде. Но на второй фазе теста аортальное сбрасывается из-за падения сердечного выброса. Под действием барорецепторов меняется частота сердечных сокращений: на первой фазе уменьшается из-за роста давления в аорте, а во второй - возрастает.
При восстановлении дыхания давление аорты кратковременно понижается, поскольку исчезает сила внешнего натиска. Сердце рефлекторно начинает биться быстрее - это фаза третья. Повышается давление в аорте, возрастает сердечный выброс и снова замедляется частота пульса - фаза четыре. Аортальное давление увеличивается из-за воздействия на барорецепторы из-за возросшего сосудистого сопротивления.
Подобные изменения происходят всегда, когда человек пытается выдохнуть при сокращенных мышцах живота или рефлекторно задерживает дыхание, натуживается при хождении в туалет и поднимает тяжести.
Использование пробы при варикозе
Проба Вальсавы используется в клинической медицине, чтобы оценить венозный возврат при варикоцеле, абдоминальных грыжах, тромбозе глубоких вен. Тест применяется в дополнение к КТ и МРТ обследованию.
При варикозном расширении вен повышать внутригрудное давление нужно для того, чтобы заблокировать отток венозной крови от нижней части тела из нижней полой вены. Натуживание выявляет несостоятельность клапанов - заброс крови, который регистрируется датчиком УЗИ. Вдох приводит к снижению оттока венозной крови, напряжение - к прекращению, а выдох - к усилению подъема крови к сердцу.
Диаметр сосудов во время маневра Вальсавы повышается на 50%, что при недостаточности клапанов увеличивает давление и выявляет обратный заброс крови. Если клапаны состоятельны, то проба отрицательна. Аналогичным образом можно пальпировать подкожную вену. При появлении волны делают заключение о несостоятельности перфорантных или глубоких вен.
С помощью датчика УЗИ определяется патологический рефлюкс длительностью выше 0,5 секунд. Маневр используют для оценки сафено-феморального соустья, проксимального участка большой подкожной и общей бедренной вены.
Варикоцеле. а — В-режим: расширение вен гроздьевидного сплетения. б — режим ЭК: выраженное расширение вен при пробе Вальсальвы.
Применять натуживание можно не всегда. Проба не работает при слабом тонусе мышц живота, при лишнем весе, а также при отсутствии диафрагмального дыхания (проблема шейного отдела). Пробу модифицируют: при установленном на месте клапана датчике проводят форсированный выдох с одновременным надавливанием врача на брюшную стенку.
Проба Шварца
Проба Шварца была описана французским хирургом во второй половине XIX века. Помогает оценить состояние клапанов длинной и короткой подкожных вен. Пациент находится в положении стоя, чтобы узлы были растянуты. Для проведения теста пальцы правой руки устанавливаются по ходу длинной подкожной вены в проксимальной области бедра, где происходит соединение с глубокой бедренной веной. Затем легкими толчками простукиваются узлы вниз по ноге левой рукой. Если толчки ощутимы правой рукой, то фиксируется недостаточность клапанов.
Тест можно провести другим путем: пальцами правой руки нажимать на расширенные вены в проксимальной части бедра, а левой рукой - прощупывать вены нижней части ноги. Если импульс передается и прослушивается левой рукой с каждым нажатием, это подтверждает некомпетентность клапанов. В случае нормальной работы клапана толчок бы ощущался только в следующем клапане, поскольку венозный просвет ограничивается между ними. Иногда бывают трудности с обнаружением увеличенной вены в верхней части бедра, потому тест не всегда подходит пациентам с избыточным весом или глубоким расположением сосудов.
Можно применять вариант пробы, предложенный Мак-Келингом и Хейердалом. Толчкоподобные движения проводить в зоне овальной ямки, а другой рукой выслушивать их выше голени.
Проба Шварца не имеет отношения к одноименной формуле, связанной с определением объема конечной мочи, - примерно 1,5 литров или 1 мл/минуту. Оценивается скорость реабсорбции в канальцах, при которой обратно в кровь всасывается до 99% первичного вещества. Клубочки фильтруют до 180 литров в сутки. СКФ (клубочковая фильтрация) или клиренс креатинина рассчитывают по формуле Шварца. Нарушается перфузия почек при гиперальдостеронизме, повышенной выработке ренина при гипоксии у новорожденных.
Маршевая проба Дельбе Пертеса
Проба Пертеса - это методика физического осмотра с наложением жгута над проксимальной частью ноги. Пациента укладывают на кушетку, чтобы сосуды наполнились, и перетягивают только поверхностные вены. Потому давление не должно быть слишком сильным. Затем его просят походить 5 минут или выполнять подъемы на носочки. Маршевая проба предполагает активацию мышечного насоса для опустошения поверхностных магистралей. При существовании препятствия (тромбоза или рефлюкса) в системе глубоких вен, активация икроножно-мышечного насоса вызывает парадоксальное наполнение поверхностной венозной системы. Чтобы проверить результат, пациента укладывают на спину, а затем приподнимают ногу. Если варикомы, дистальные к жгуту, не исчезают через несколько секунд, необходимо провести исследование глубоких вен.
Маршевая проба Дельбе Пертеса
Маршевая проба от Дельбе-Пертеса ставится под сомнение многими специалистами, поскольку может давать ложно-отрицательный результат при наложении жгута как ниже, так и выше места блокировки. Ложно-положительный результат возникает при непроходимости перфорантных вен.
Носо-пальцевая проба
Среди тестов носо-пальцевая проба используется в неврологии, является координационной. Она определяет патологию мозжечка и не используется при варикозе. Проба предлагает коснуться отведенной рукой кончика носа с закрытыми глазами.
Проба Троянова-Тренделенбурга
При осмотре хирург отмечает расширенные вены на конечности, затем выполняется проба Троянова-Тренделенбурга. Пациент лежит на спине, а нога поднята на 60 градусов. Врач опустошает варикозные вены, поглаживая ногу от дистального до проксимального конца. Вокруг бедра располагается жгут. Затем пациенту предлагают встать.
Проба Троянова-Тренделенбурга
Результаты сравниваются спустя 30 секунд:
- Нулевой тест - отсутствие быстрого наполнения вен на протяжении 30 секунд со жгутом, так и после его снятия, клапаны глубоких, перфорантных и поверхностных вен компетентны.
- Положительный тест - вены спадаются только после снятия жгута, значит, клапаны в поверхностных венах некомпетентные.
- Двойной положительный - вены остаются вздутыми как со жгутом, так и после его снятия, значит, происходит дисфункция клапанов глубоких и перфорантных сосудов с рефлюксом по поверхностным сосудам.
- Отрицательный тест - глубокая и перфорантная клапанная недостаточность фиксируется, если в течение 30 секунд вена быстро заполняется кровью, а после снятия жгута - отсутствует прирост заполняемости. Однако наполнение спустя 30 секунд при размещении жгута не указывает на компетентность перфорирующих сосудов.
Чем более неполноценны поверхностные вены, тем быстрее они заполняются кровью при тесте со жгутом. Оценивают скорость спадения и увеличения подкожных сосудов.
Проба Пратта
Существует несколько вариантов пробы. Самая простая из них заключается в том, что пациент лежа на спине сгибает ногу в колене, обеими руками захватывая голень и нажимая подколенную вену в проксимальном отделе. Появление боли указывает на тромбоз глубоких вен.
Второй вариант пробы Мейо-Пратта проводят при хорошей проходимости артерий, если пульс на стопе прощупывается. Пациент лежит на спине, поднимает ногу, опустошая вены. Возле паховой складки накладывают повязку, сдавливая поверхностные сосуды. Пациент ходит с фиксацией 30–40 минут. При появлении боли в области икр диагностируют непроходимость.
Третий вариант теста - Пратта-2 - также проводится в положении лежа. Вены опустошаются поднятием ноги. Эластичный бинт накладывают от стопы до паховой складки на ноге, затем затягивают жгут.
Пациент встает. Врач наматывает другой бинт сразу под жгутом, а второй развязывает. Бинты заменяют друг друга до дистальной части голени. Просвет между ними достигает 5–6 см, чтобы увидеть изменения варикозных узлов. При их наполнении фиксируют несостоятельность клапанов перфорантных вен.
Проба Пратта
Проба Гаккенбруха
Проба Гаккенбруха-Сикара, или кашлевая проба, заключается в активности диафрагмы, расслабление которой призвано усиливать венозный отток. Врач ставит руку на сафено-феморальное соустье, где заканчивается большая подкожная вена. Пациента просят кашлянуть несколько раз, чтобы врач выслушал появление пульсации. Повышение внутрибрюшного давления влияет на нижнюю полую вену. Если под пальцами произошел толчок, то это указывает на недостаточность клапана, соединяющего большую подкожную и глубокую бедренную вены - остиального.
Проба Гаккенбруха
Проба Шейниса
Трехжгутовая проба, которая называется тестом Шейниса, проводится в положении лежа. Изучается состояние перфорантных вен, которые обеспечивают отток из поверхностных сосудов в глубокие. Используется три жгута, которые накладываются у паховой складки, на уровне середины бедра и под коленом. Пациента просят подняться на ноги. Если вены набухают ниже наложенного жгута или выше того, что поочередно снимается начиная с нижнего, то это указывает на недостаточность клапанов конкретного участка.
Проба Шейниса
Проба Алексеева
Первый вариант пробы Алексеева-Богдасарьяна с использованием сосуда в виде сапога предложен еще в 1966 году. Емкость, снабженная краном в верхней части, наполняется водой с температурой не выше 34 градуса. Сначала пациента укладывают и просят поднять ноги, чтобы освободить вены от крови. Затем на уровне паховой складки накладывают жгут или повязку. Пациент ставит ногу в сосуд, что приводит к вытеснению воды под весом. Объем вытекающей через кран жидкости измеряется с помощью стоящего рядом сосуда с делениями. Врач снимает жгут, позволяя крови заполнять вены, что увеличивает объем голени. Из сосуда вытекает еще немного жидкости на протяжении 15 секунд. Метод позволяет оценить артериально-венозный приток. Спустя 20 минут повторяют аналогичную процедуру, накладывая под жгутом манжету тонометра с давлением 70 мм рт.ст. За аналогичные 15 секунд определяют артериальный приток. Разница между двумя показателями называется объемом ретроградного венозного заполнения. Скорость заполнения рассчитывают делением объема на 15 секунд. Дальше определяют степень клапанной недостаточности по таблице:
- первая - при объеме 11–30 мл и скорости 0,7–2 мл/сек;
- вторая - 30–90 мл и 2–5 мл/сек;
- третья - более 90 мл и выше 6 мл/сек.
Важно! Пробу Алексеева проводят только после положительного теста Троянова-Трепделенбурга.
Другой вариант пробы Алексеева начинается с измерения температуры тела между большим и указательными пальцами стопы. Затем пациент ходит. Если боль не возникает, то ходьба продолжается до преодоления дистанции 2000 метров. Обычно у больных с тромбозом икры начинают болеть спустя 300–500 метров. Выполняется повторный замер:
- повышение температуры на 1,8–1,9 градуса свидетельствует о здоровье;
- снижение температуры на 1–2 градуса - указывает на нарушение кровообращения.
Данный вариант пробы определяет состоятельность коллатерального кровоснабжения при тромбозе.
Лобелиновая проба Фирта-Хижала
Лобелиновая проба заключается во введении алкалоида (лобелина гидрохлорида) в вену на стопе. Вещество влияет на Н-холиновые рецепторы каротидных клубочков, вызывая возбуждение дыхательного центра. Предварительно ногу оборачивают эластичным бинтом, блокируя ток крови по поверхностным венам. Вещество вводится из расчета 1 мг на 10 кг веса пациента. Если препарат не вызывает кашель спустя 45 секунд, пациента просят походить и снова ждут 45 секунд. Вены считаются непроходимыми, если лоберин не поднимается к сосудам сердца. Если кашель появляется в положении лежа после снятия бинтов, то диагноз подтверждают.
Пациент стоит, врач сдавливает расширенную большую подкожную вену. Не разжимая пальцев, просит больного лечь на кушетку с ногой, поднятой на 60–80 градусов. Если глубокие вены непроходимы, то кровь быстро освобождает подкожную вену. Появляется борозда, будто от вдавливания кожи.
Пациент лежит на спине, нога поднята для освобождения поверхностных вен. Врач определяет угол компенсации, который образуется между поверхностью кушетки и поднятой ногой. Пациента просят встать, дожидаются наполнения вен кровью. Затем среднюю треть бедра перевязывают жгутом. Пациент снова ложится на кушетку, поднимает ногу до угла компенсации. Вены начинают освобождаться. Если они спадаются быстро, то проходимость глубоких сосудов хорошая. Если проходимость нарушена, то вены остаются набухшими.
Другие пробы для диагностики варикоза
Существуют другие модификации проб. Тест Майерса предполагает захват и прижатие одной рукой врача большой подкожной вены к медиальному мыщелку бедра. Одновременно вторая рука находится либо на уровне паховой складки, либо на голени. Проводится удар по венам, расположенным выше и ниже. По силе тока крови судят о состоянии клапанов и устье сосудов. Динамическая проба Мэйо предполагает наложение жгута на уровне паха и бинтование ноги до стопы. При ходьбе на протяжении 30 минут появившиеся боли указывают на непроходимость сосудов. Тест Морнера-Окснера также подразумевает наложение трех жгутов при ходьбе, но в разных локализациях: вверху бедра, в середине и нижней части. Так можно уточнить участок с несостоятельными перфорантными и глубокими венами.
Однако к основному методу диагностики относится ультразвуковое дуплексное сканирование, использование контрастного вещества и цветовое картирование для определения венозного рефлюкса, тромбоза и варикозного расширения вен.
Мнение эксперта
Специально для читателей нашего портала мы попросили дать комментарий доктора флеболога Кирилла Михайловича Самохина из Центра Инновационной Флебологии и рассказать про функциональные пробы и ультразвуковые исследования при варикозе:
Для установления распространенности и характера применяют специальные функциональные пробы при варикозном расширении вен нижней конечности : по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др.
Проба по Троянову-Тренделенбургу
После опорожнения поверхностной вены в горизонтальном положении больного большую подкожную вену в области устья придавливают пальцем или сдавливают с помощью наложения у основания бедра жгута и больного быстро переводят в положение стоя. Прекращают сдавливание вены. Если расширенная вена быстро заполняется кровью, проба считается положительной и указывает на недостаточность устьевого (остального) клапана. Если вена медленно заполняется, проба считается отрицательной.
Трехжгутовая проба
Для более точного определения состояния клапанов коммуникантных (перфорантных) вен проводят трехжгутовую пробу. Два жгута накладывают на область бедра и один – на голень. Быстрое заполнение вен в зоне между жгутами при вертикальном положении больного свидетельствует о недостаточности клапанов перфорантных вен в этом сегменте.
Маршевая проба по Дельбе-Пертесу
Состояние клапанов глубоких и коммуникантных вен определяют при помощи маршевой пробы по Дельбе-Пертесу. Больному в вертикальном положении (в состоянии заполнения вен) накладывают на область верхней или средней трети бедра венозный жгут и предлагают походить в течение 5 мин. При достаточной функции клапанов глубоких и коммуникантных вен поверхностные вены после ходьбы опорожняются, а при их несостоятельности или непроходимости глубоких вен поверхностные вены остаются заполненными. Чтобы судить об уровне поражения, накладывают 5 жгутов – 2 на бедро и 3 на голень. Освобождение вен даже в одном промежутке указывает на сохранение на этом уровне клапанов.
Указывает на клапанную недостаточность в венах. Лежа на спине больной поднимает ногу вверх. Поглаживания от стопы к паху способствуют опорожнению подкожных вен. Затем сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную, не отнимая пальца, просят больного встать. У здоровых лиц наполнение подкожных вен происходит с дистальной стороны. Если для наполнения вен требуется более 2 сек, то проба протекает нормально. Если вена наполняется быстро снизу, имеется клапанная недостачность коллатеральных вен, следует тут же провести пробу Пертеса . Если после отнятия пальцев вены наполняются сверху вниз, проба считается положительной.
Проба Алексеева
Позволяет установить 3 степени недостаточности клапанов вен. Вначале проверяется проба Броди -Троянова -Трепделенбурга. Если она оказывается положительной, больного укладывают на спину, исследуемую конечность поднимают вверх и просят делать движения стопой в голеностопном суставе (происходит опорожнение венозной системы конечности). Затем у паха накладывают жгут до сдавления вен и артерий. После этого больной встает и опускает конечность в специальный сосуд, имеющий форму сапога, наполненный теплой водой, у верхнего края которой имеется отводная трубка для воды. Вытесненная вода измеряется в миллилитрах. Этот объем конечности отмечается (У). Затем быстро снимают жгут и ждут 15 сек. Кровь по артериям и венам (при клапанной недостаточности) устремляется вниз, объем конечности увеличивается и вытесняет воду, которую снова измеряют в миллилитрах. Это будет общий объем артерио-венозного притока за 15 сек (У 1). Дальше определяют только артериальный приток (объем капиллярно-венозного заполнения) за 15 сек. Для этого больного снова укладывают в постель. После опорожнения вен накладывают жгут до сдавлепия вен и артерий, ниже его — манжетку тонометра и устанавливают давление в 70 мм рт. ст. (для сдавлепия только вен). Затем больной встает, опускает ногу в сосуд, быстро снимает жгут. Через 15 сек измеряют объем вытесненной воды (У 2). Производят подсчет:
а) объем ретроградного венозного заполнения:
У = У 1 — У 2 мл крови за 15 сек;
б) объем скорости ретроградного венозного заполнения:
S = (У 1 — У 2) / 15 мл/сек;
в) объемы конечностей у людей всегда бывают разными. Для точности необходимо рассчитывать на 1000 см исследуемой конечности.
Определение сброса крови из артерий в варикозные вены
Определение сброса крови из артерий в вены при варикозном расширении производится следующими функциональными пробами:
1) определение насыщения венозной крови кислородом. Забор крови производится одновременно из кубитальной, варикозной вен и бедренной артерии. При наличии сброса содержание кислорода в кубитальной вене равно 50—60 %, в варикозно расширенной вене — 70—90 % (почти достигает уровня артериальной крови),
2) определение венозного давления в положении больного лежа. В норме в этом положении давление в кубитальных венах чаще равно таковому в варикозных венах. При сбросе крови из артерий оно бывает значительно больше, иногда в 2—5 раз превышая давление в кубитальной вене;
3) проба Пратта со шприцем: при прокалывании варикозной вены кровь алого цвета поступает в шприц под давлением, иногда пульсирующей струей (широкий анастомоз);
4) контрастная флебография в положении стоя. При наличии сброса наблюдается быстрое освобождение вен от контрастной массы;
5) артериография: в случае широких анастомозов она показывает почти одновременное заполнение артерии и вен;
6) определение скорости кровотока по венам; пробами с радиоактивными изотопами, хлористым кальцием , лобелином — они позволяют отличить варикозную болезнь, возникающую от недостаточности клапанов вен (замедление кровотока), от варикоза вследствие сброса крови из артерий в вены (ускорение кровотока). Указанные вещества вводят в вену у лодыжки в положении стоя.
Лобелиновая проба Фирта-Хижала
В положении лежа на поверхностные вены нижней конечности накладывается эластический бинт. В положении стоя в тыльную вену стопы вводят 1% раствор лобелина из расчета 1 мг на 1 кг веса больного и отмечают время появления кашля. В течение 45 сек больной стоит спокойно. Если кашель не появится, то больному предлагают сделать на месте несколько шагов и снова выжидают 45 сек. При отсутствии кашля больного укладывают на спину, а ногу высоко поднимают.
В норме, при хорошей проходимости глубоких вен, ответная реакция на введение лобелина появляется в первые 45 сек или сразу после того, как больной сделает 2—3 шага. Появление кашля в положении лежа с приподнятой ногой указывает на затруднение оттока по глубоким венам.
Маршевая проба Делбе-Пертеса
В положении стоя на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем больному предлагают пройти. Если клапаны коллатаралей, соединяющих поверхностные вены с глубокими, функционируют и глубокие вены проходимы, то застойные вены опорожняются.
Пратта проба
После измерения окружности голени больного укладывают на спину, поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу от пальцев стопы накладывают эластический бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают 10-минутную ходьбу. Появление болей в течение этого времени указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также указывает на непроходимость глубоких вен.
Куянова пассивная пальцевая проба
В положении стоя сдавливается ствол расширенной большой подкожной вены. Не отнимая пальцев, больного с поднятой ногой под углом в 60—80 ° укладывают на кушетку. При проходимости глубоких вен кровь моментально полностью покидает расширенную вену, по ходу которой образуется бороздка западения.
Куянова активная пальцевая проба
В положении стоя больному пальцем сдавливают ствол большой подкожной вены. Затем, стоя па здоровой ноге и опираясь на какой-либо предмет, в темпе шага больной производит 15—20 сгибаний и разгибаний в коленном суставе больной ноги. После прекращения движений в случаях полной проходимости глубоких вен наступает запустевание расширенной подкожной вены.
Иванова проба
Больной стоит па кушетке. Ждут пока варикозно расширенные вены наполнятся кровью . Затем усаживают больного так, чтобы голени не изменили вертикального положения. Несмотря на сохранившееся вертикальное положение голени, варикозно расширенные вены спадутся.
Ортостатическая проба
Больной отдыхает в постели в течение 0,5—1 часа. Снизу вверх ему бинтуют ноги эластическим бинтом. Многократно считают пульс и измеряют артериальное давление, затем больной встает, ему повторно считают пульс и измеряют давление. Через 5 мин бинты снимают, в результате чего артериальное давление скачкообразно снижается и больной при этом жалуется на головокружение. Результат пробы позволяет решить вопрос о необходимости ношения эластических чулок.
Трехжгутовая проба Берроу-Шейниса
Больной ложится на спину и поднимает ногу. После опорожнения подкожных вен накладывают 3 жгута: вблизи паховой складки, на середину бедра и ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое набухание вен до снятия жгутов на каком-либо участке конечности указывает на наличие в этом отделе перфорирующих вен с недостаточностью клапанов. Быстрое заполнение варикозных узлов на голени указывает на наличие измененных перфорирующих вен ниже жгута.
Тальмана проба
Жгут длиной в 2—3 м из мягкой резиновой трубки накладывают снизу вверх на поднятую ногу в положении лежа на спине. Расстояние между витками жгута — 5—6 см. Больной встает. Появляющиеся варикозные узлы указывают на наличие в данном участке перфорирующих вен. Затем снимают жгут снизу вверх, отмечая новые участки перфорирующих вей.
Майерса проба
На уровне колена нога охватывается рукой исследующего, кончики пальцев помещаются на большой подкожной вене и последняя прижимается к внутренней поверхности мыщелка бедра. Кончики пальцев другой руки располагаются на вене в паховой области или ниже голени. После удара по вене второй рукой — первая ощущает силу тока крови . По мнению автора, с помощью этой пробы можно судить о калибре сосуда и состоянии клапанов вен.
Мэйо проба
В положении лежа, в верхнем отделе бедра накладывают жгут, сдавливающий только подкожные вены, и затем нога бинтуется резиновым бинтом от пальцев до паха. Если при длительной ходьбе (от 0,5 часа и больше) появляются сильные боли и утолщение голени, то глубокие вены непроходимы.
Морнера-Окснера проба
По существу она является модификацией пробы Пертеса , состоит из 3 проб: жгут во время ходьбы должен быть наложен первый раз в верхней трети бедра; второй — в средней трети бедра и третий раз — в нижней трети бедра. Применяется еще перемещение жгута. Получается возможность выявить и установить локализацию коммуникационных вен с недостаточностью клапанов, а также определить проходимость глубоких вен.
Шварца проба
Больной стоит так, чтобы варикозные узлы были максимально растянуты. Врач кладет одну «слушающую» руку на верхний конец большой подкожной вены, а пальцем другой руки наносит легкие толчки по узлам внизу. Передача толчка говорит о недостаточности клапанов. определяется пальцами, положенными на расширенные вены.
Сикара симптом
Больному предлагают покашлять в положении стоя. При недостаточности клапанов в большой подкожной вене видна на глаз волна.
Астрова симптом
Служит дифференциальным симптомом диагностик между бедренной грыжей и варикозным узлом. После вправления узла ниже его прижимают большую подкожную вену. Если это вправимая бедренная грыжа — узел остается, если это аневризматический узел большой подкожной вены — узел исчезает и появляется вновь после прекращения прижатия вены.
СИНДРОМЫ
Крувелье-Баумгартена синдром
Резкое расширение вен передней брюшной стенки, спленомегалия , умеренный цирроз печени . Прослушивается шум в области пупка. Боли локализуются не только в стопах и голенях, но и часто, что очень характерно, в бедрах, ягодицах и поясничной области. Нередко развивается тяжелая форма перемежающейся хромоты . Характерны для синдрома: кожа конечности цвета слоновой кости, отсутствие оволосения на нижней трети бедра.
БОЛЕЗНИ
Болезнь Пратта-Пиулакс-Видаль Барраки
Характеризуется сбросом артериальной крови в вены через артерно-венозные анастомозы сетевидного характера. Это является основной причиной варикоза.
Болезнь Паркс-Вебера-Рубашова
Сброс артериальной крови в вены через артериально-венозные анастомозы более крупного калибра, чем при болезни Пратта-Пиулакс-Видаль Барраки.
(P. L.E. Delbet, 1861-1925, франц. хирург; G.C. Perthes, 1869-1927, нем. хирург)
см. Маршевая проба.
- - см. Дифениламиновая реакция...
Медицинская энциклопедия
- - см. Пертеса болезнь...
Медицинская энциклопедия
- - метод дифференциального диагноза закрытой и открытой гидроцефалии, основанный на сравнении результатов одновременного измерения изменений давления цереброспинальной жидкости в спинальном подпаутинном...
Медицинская энциклопедия
- - см. Окситоциновая проба...
Медицинская энциклопедия
- - метод выявления кровоизлияний в гиперемированной конъюнктиве при сыпном тифе путем введения адреналина в конъюнктивальный мешок...
Медицинская энциклопедия
- - см. Адреналиновая проба...
Медицинская энциклопедия
- - общее название группы диагностических методов, основанных на исследовании физиологических реакций различных систем организма на введение адреналина...
Медицинская энциклопедия
- - хирургическая операция наложения анастомоза между большой подкожной и бедренной венами на 10-15 см ниже их слияния...
Медицинская энциклопедия
- - способ прогнозирования течения гнойного процесса, основанный на двукратном бактериоскопическом исследовании гноя - тотчас по взятии из раны и после суточного пребывания в термостате...
Медицинская энциклопедия
- - гипсовая повязка при диафизарном переломе одной из костей голени, состоящая из гипсовых лонгет, расположенных на боковых поверхностях голени, фиксируемых циркулярными турами гипсового бинта под коленом, над...
Медицинская энциклопедия
- - отсутствие периферического пульса на конечности, не сопровождающееся нарушениями окраски и температуры стопы; признак достаточности коллатерального кровообращения при артериальной аневризме...
Медицинская энциклопедия
- - хирургическая операция устранения перегиба мочеточника, связанного с наличием добавочного сосуда почки, заключающаяся в мобилизации сосуда, смещении его и фиксации на стенке лоханки или фиброзной капсуле почки...
Медицинская энциклопедия
- - хирургическая операция: фиксация костных фрагментов при переломах и ложных суставах шейки бедра с помощью штифта из костного аутотрансплантата...
Медицинская энциклопедия
- - шарнирная остеотомия большеберцовой кости с целью исправления варусного искривления голени...
Медицинская энциклопедия
- - см. Маршевая проба...
Медицинская энциклопедия
- - пластическая операция при тяжелых формах плоскостопия, заключающаяся в продольном расщеплении сухожилия передней большеберцовой мышцы с перемещением передней его половины к месту прикрепления задней...
Медицинская энциклопедия
"Дельбе́ - Пе́ртеса про́ба" в книгах
Анри де Ренье
Из книги Книга масок автора Гурмон Реми деАнри де Ренье Анри де Ренье живет в старинном замке Италии, среди эмблем и рисунков, которыми украшены его стены. Он предается своим грезам, переходя из зала в зал. Вечером он спускается по мраморным ступеням в парк, вымощенный каменными плитами. Там, среди бассейнов и
Анри Барбюс*
Из книги Воспоминания и впечатления автораАнри Барбюс* Из личных воспоминанийIЭто было в Москве. После нашей победы. Ленин был уже председателем Совнаркома. Я был у него по какому-то делу. Покончив с делом, Ленин сказал мне: «Анатолий Васильевич, я еще раз перечитал «Огонь» Барбюса. Говорят, он написал новый роман
А. БАРБЮС ИЗ ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ «ИЗВЕСТИИ ЦИК СССР»
Из книги Ленин. Человек - мыслитель - революционер автора Воспоминания и суждения современниковА. БАРБЮС ИЗ ПИСЬМА В РЕДАКЦИЮ «ИЗВЕСТИИ ЦИК СССР» Когда произносится это имя, мне кажется, что одним этим уже сказано слишком много и нельзя осмеливаться высказывать свою оценку о Ленине. Я еще слишком йо власти того остро-тяжелого чувства, которое охватило меня при
СТАЛИН И БАРБЮС
Из книги Краткий курс сталинизма автора Борев Юрий БорисовичСТАЛИН И БАРБЮС Анри Барбюс полностью принял сталинизм и сказал: проблемы репрессий сводятся к тому, чтобы найти минимум, необходимый с точки зрения общего движения вперед. В 1935 году Барбюс опубликовал публицистическое произведение «Сталин», восхваляющее заглавного
Анри Барбюс Сталин
автора Лобанов Михаил ПетровичАнри Барбюс Сталин
Из книги Сталин в воспоминаниях современников и документах эпохи автора Лобанов Михаил ПетровичАнри Барбюс Сталин Он никогда не старался превратить трибуну в пьедестал, не стремился стать «громовой глоткой» на манер Муссолини или Гитлера, или вести адвокатскую игру по типу Керенского, так хорошо умевшего действовать на хрусталики, барабанные перепонки и слезные
Анри Барбюс
Из книги Афоризмы автора Ермишин ОлегАнри Барбюс (1873-1935 гг.) писатель, общественный деятель Понять жизнь и полюбить ее в другом существе – в этом задача человека и в этом его талант: и каждый может посвятить себя полностью только одному человеку.Только святоши и слабые нуждаются в обольщениях, как в
Барбюс Анри
Из книги Большая Советская Энциклопедия (БА) автора БСЭБАРБЮС, Анри
Из книги Большой словарь цитат и крылатых выражений автораБАРБЮС, Анри (Barbusse, Henri, 1873–1935), французский писатель 8 °Cталин – это Ленин сегодня. «Сталин», гл. VIII (1935) ? Отд. изд. – М., 1936, с. 344 81 Человек с головой ученого, с лицом рабочего, в одежде простого солдата. «Сталин», заключительная фраза книги (о Сталине) ? Отд. изд. – М., 1936,
БАРБЮС Анри (Barbusse, Henri, 1873-1935), французский писатель
Из книги Словарь современных цитат автора Душенко Константин ВасильевичБАРБЮС Анри (Barbusse, Henri, 1873-1935), французский писатель 36 Сталин – это Ленин сегодня.«Сталин» (1935), гл.
Анри Барбюс (Henri Barbusse)
Из книги Зарубежная литература XX века. Книга 2 автора Новиков Владимир ИвановичАнри Барбюс (Henri Barbusse) Огонь (Le Feu) Роман (1916) «Война объявлена!» Первая мировая.«Наша рота в резерве». «Наш возраст? мы все разного возраста. Наш полк - резервный; его последовательно пополняли подкрепления - то кадровые
Анри Барбюс {72}
Из книги Письма из Лозанны автора Шмаков Александр АндреевичАнри Барбюс{72} (1873-1935)Анри Барбюс впервые прибыл в нашу страну осенью 1927 года. Побывал на юге России и в Закавказье. 20 сентября он выступил в Колонном зале Дома Союзов с докладом: «Белый террор и опасность войны».На следующий год А. Барбюс повторил поездку. «По приезде в
Анри Барбюс об Эмиле Золя*
автора Луначарский Анатолий ВасильевичАнри Барбюс об Эмиле Золя* Нельзя сказать, чтобы великий основатель французского натурализма был обойден у нас, в Советской стране. Лучшим доказательством этого является тот факт, что вряд ли даже у самих французов имеется такое прекрасно комментированное издание его
Анри Барбюс. Из личных воспоминаний*
Из книги Том 6. Зарубежная литература и театр автора Луначарский Анатолий ВасильевичАнри Барбюс. Из личных воспоминаний* IЭто было в Москве. Это было уже после пашей победы. Ленин был уже председателем Совнаркома. Я был у него по какому-то делу. Покончив с делом, Ленин сказал мне: «Анатолий Васильевич, я еще раз перечитал „Огонь“ Барбюса. Говорят, он написал
Анри Барбюс
Из книги Календарь антирелигиозника на 1941 год автора Михневич Д. Е.Анри Барбюс Предвоенные произведения А. Барбюса (сборник стихов «Плакальщицы», романы «Просящие», «Ад» и рассказы «Мы- прочие») проникнуты неудовлетворенностью, мрачной разочарованностью и меланхолией, уходом от действительности в мир рафинированных психологических