Показания для начала АРВТ включают:

наличие клинической симптоматики вторичных заболеваний, которая свидетельствует о наличии иммунодефицита;

снижение количества СD4-лимфоцитов в крови;

наличие активной репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови.

При отсутствии клинической симптоматики вторичных заболеваний основным критерием для начала АРВТ у больных хронической ВИЧ-инфекцией является количество СD4-лимфоцитов. Практически все специалисты единодушны во мнении, что при количестве СD4-лимфоцитов менее 200/мкл лечение должно быть начато незамедлительно.

Практически во всех рекомендациях специально подчеркивается, что пациент должен быть готов к началу лечения, понимать его цели и быть приверженным терапии, т. е. принимать назначенные врачом лекарственные препараты в указанной дозировке, с определенными временными интервалами, а также в соответствии с рекомендациями по приёму пищи, жидкости и других лекарственных препаратов и пищевых добавок (возможные лекарственные взаимодействия). Лечение назначают только после подписания пациентом формы добровольного информированного согласия.

Помимо наличия клинических симптомов вторичных заболеваний иснижения числа CD4-лимфоцитов менее 350/мл, критерием для назначения АРВТ является высокий уровень вирусной нагрузки (РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл).

Особые трудности у врача возникают при решении вопроса о назначении АРВТ пациенту, у которого диагностирована острая ВИЧ-инфекция. В настоящее время нет единого мнения специалистов о целесообразности применения АРВТ в остром периоде ВИЧ-инфекции.

В соответствии с российскими рекомендациями лечение больным в остром периоде ВИЧ-инфекции показано, если у пациента обнаружено снижение числа СD4-лимфоцитов менее 1200/мл (стадии 2А и 2Б) или установлена стадия ВИЧ-инфекции 2В (острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями) и при этом снижено количество СD4-лимфоцитов менее 350/мкл. Продолжительность антиретровирусной терапии у больных с острой ВИЧ-инфекцией, как правило, составляет от 6 до 12 месяцев.

Схемы арвт первой линии

Базовым режимом называют режим, который назначают большинству пациентов. К альтернативным режимам относят схемы АРВТ, применяемые для особых категорий пациентов из-за невозможности назначить им базовый режим вследствие противопоказаний. Под схемами АРВТ первой линии понимают схемы, назначаемые пациентам, которые ранее не получали АРВП. Под схемами второй линии подразумевают режимы АРВТ, применяемые в случае неэффективности терапевтической схемы первой линии.

В большинстве существующих рекомендаций в состав предпочтительной схемы АРВТ первой линии предлагают включать 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и 1 усиленный ингибитор протеазы ВИЧ (ИП) либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ - эфавиренз или невирапин). Относительно комбинации НИОТ практически все специалисты советуют использовать комбинированные препараты, включающие 2 НИОТ. В настоящее время в арсенале врачей имеется 3 препарата, содержащих по 2 НИОТ: Комбивир (зидовудин + ламивудин), Кивекса (ламивудин + абакавир) и Трувада (тенофовир + эмтрицитабин).

К преимуществам этих комбинированных препаратов относятся приём 1 капсулы 1 раз в сутки независимо от приёма пищи и отсутствие влияния на гемопоэз. Наиболее существенным нежелательным эффектом при использовании Кивексы является развитие реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на абакавир.

С учётом приведенных выше данных, оптимальным выбором первоначальной комбинации двух НИОТ в России является препарат Комбивир (зидовудин + ламивудин), который назначают по 1 таблетке 2 раза в день. При наличии анемии или нейтропении вместо зидовудина можно использовать препараты фосфазид или ставудин в сочетании с ламивудином.

При применении других сочетаний препаратов из группы НИОТ следует учитывать наличие лекарственных взаимодействий между препаратами:

При одновременном приёме диданозина и ставудина существенно возрастает риск развития молочнокислого ацидоза. Сочетание этих препаратов противопоказано беременным женщинам;

При наличии у пациента полинейропатии сочетание диданозина и абакавира приводит к существенному её усилению;

При сочетании тенофовира и диданозина значительно увеличивается концентрация в крови последнего, что приводит к повышению риска развития панкреатита и периферической полинейропатии. Кроме того, данная комбинация препаратов приводит к слабому иммунологическому ответу на АРВТ;

Комбинации препаратов зидовудин (или фосфазид) + ставудин и ламивудин + эмтрицитабин использовать не следует, поскольку эти препараты являются аналогами нуклеозидов тимидина и цитидина соответственно. При одновременном приёме этих препаратов эффективность лечения снижается, поскольку они конкурируют друг с другом за внутриклеточные ферменты, осуществляющие процесс фосфорилирования препаратов.

В качестве третьего препарата в схему АРВТ специалисты предлагают включать либо препарат из группы ННИОТ, либо ИП, усиленный ритонавиром. Среди препаратов из группы ННИОТ в схему АРВТ первой линии рекомендуют включать невирапин или эфавиренз, причём предпочтение отдают эфавирензу. Существенным ограничением в использовании невирапина является высокое содержание СD4-лимфоци-тов (более 250/мл у женщин и 400 - у мужчин), при котором значительно возрастает частота развития тяжёлой гепатотоксичности. Эфавиренз не рекомендуется назначать беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность, в связи с повышенной вероятностью развития патологии плода (особенно при использовании препарата в первом триместре беременности).

Схемы АРВТ различаются по профилю безопасности, т.е. частоте и степени выраженности тех или иных нежелательных явлений. Именно этот показатель может быть определяющим при составлении терапевтической схемы для конкретного пациента. Кроме этого, учитывают также удобство приёма препаратов, наличие сопутствующих заболеваний или состояний, а также возможные лекарственные взаимодействия между АРВП и лекарственными средствами, которые принимает пациент. С точки зрения оптимального сочетания эффективности и удобства приёма определённое преимущество имеет схема АРВТ, включающая препараты тенофовир, эмтрицитабин и эфавиренз. Комбинированный препарат Атрипла содержит все эти три препарата в 1 таблетке, которую пациент принимает 1 раз в сутки вне зависимости от приёма пищи и жидкости.

В российских рекомендациях, одним из основных критериев выбора предпочтительной схемы АРВТ первой линии является стоимость режима АРВТ. При выборе базового режима АРВТ первой линии российские специалисты учитывали помимо стоимости, и эффективность, безопасность, переносимость, удобство приёма, а также присутствие этого режима в зарубежных рекомендациях. В соответствии с российскими рекомендациями предпочтительным режимом АРВТ является схема, включающая препараты Комбивир (зидовудин + ламивудин) и эфавиренз (2 НИОТ + ННИОТ). Пациенту необходимо принимать 1 таблетку утром и 2 таблетки вечером, при этом стоимость такой схемы АРВТ, в рамках Национального проекта, составляет менее 1800 долларов США в год.

Не может быть назначена без согласования всех аспектов ее проведения между врачом и пациентом. Перед назначением терапии больной должен пройти ряд обследований:клиническое, лабораторное, сдать анализы. На основании полученных данных врач выдаст заключение, подберет оптимальную схему последующего лечения.

Несмотря на положительные результаты, подобная терапия имеет некоторые противопоказания, поэтому результаты сданных анализов будут играть самую главную роль.

Показания к антиретровирусной терапии

Как уже было сказано, основанием для проведения терапии послужит ранее проведенное обследование пациента. Важны показания, полученные лабораторным путем, количество CD4+Е клеток в периферии крови, также учет уровня вирусной нагрузки на организм, то есть . Именно эти 2 теста считаются основополагающими для оценки репликации вирусной, состояния иммунной системы больного, возможных рисков по последующему прогрессированию болезни в той, или иной степени.

Ранее за счет вирусной нагрузки врачи могли лишь прогнозировать исход заболевания, сегодня это эффективный тест, позволяющий дать адекватную оценку лечения заболевания наряду с результатами, полученными накануне. Только значительно понизив вирусную нагрузку можно добиться уменьшения случаев смертности , улучшить клинические результаты пациентов.

Проведение АРТ показано:

ВИЧ инфицированным больным в стадии обострения и № А-Б,В
больным со сниженным уровнем CD4 лимфоцитов, ниже отметки 0,3х109
больным с повышенной концентрацией в крови РНК ВИЧ, свыше 60000 коп мл.

Терапия не может быть назначена при выявлении данных показателей впервые, они считаются промежуточными и требуется повторное обследование, но не ранее чем 1 месяц. Если заболевание перешло стадию 3 А или 2В, то возможно назначение моно либо дитерапии. Также проведение терапии показано пациентам с уровнем CD40,2х107 мл в крови. Согласно классификации стадий на 4 и 5 – ой терапия уже не проводится. Измерять уровень РНК ВИЧ в плазме крови, количество клеток желательно накануне проведения антиретровирусной терапии, либо спустя 1-2 месяца после ее проведения. Это позволит дать оценку эффективности лечения, быстроту снижения вирусной нагрузки. Именно за этот промежуток времени, как правило, у больных нагрузка снижается быстро, примерно на 0,5-0,7loq, или почти в 5 раз. Ближе к 16-ой неделе после проведения данной терапии уровень нагрузки обычно ниже, чем уровень определения почти на 500 копий РНК плазмы на 1 мл крови.

У каждого пациента скорость снижения нагрузки различна, многое зависит от:

продолжительности терапии, проводимой ранее,
уровня вирусной нагрузки на начальном этапе,
количества СВ4ГГГ клеток,
степени совместимости больного и выбранного для него режима,
времени проведения терапии накануне.

Показатели вирусной нагрузки путем проведения всех перечисленных методик должны периодически перепроверяться, но не более чем через каждых 4 месяца. За полгода нагрузка должна быть измерена у пациента 2 раза, и если уровень РНК плазмы на 1 мл не понизился менее чем на 500 копий, антивирусную терапию следует изменить.

Независимо от симптомов проходящего заболевания, степени ликвидации инфекционных очагов на завершающем этапе лечения, состояния иммунитета вирусная нагрузка не должна измеряться на протяжении первых 4 недель от начала ее проведения.

ВИДЕО

Антиретровирусная терапия у пациентов с асимптомной ВИЧ-инфекцией

Только в последнее время врачи пришли к выводу, что антиретровирусная терапия успешна может назначаться всем , причем показатели CD4+Т-клеток и нагрузки могут быть различными. Однако, если ВИЦ-инфекция у больного асимптомная, а количество Т-клеток меньше 500 единиц на 1 мл.крови, то успех после применения антиретровирусных средств можно только предположить, поскольку наблюдения не были до сих пор длительными, данных о поведении вирусной нагрузки просто недостаточно. Сегодня антиретровирусные агенты стали комбинировать, что позволяет бороться с вирусами более эффективно. Но и побочных явлений от данного способа немало, у больных возможны осложнения при взаимодействии, присоединении иных лекарств к основной группе. Именно лечение асимптомной ФИЧ-инфекции хронической формы должно быть назначено только путем сопоставлений вводимых компонентов и взятия во внимание всех факторов, возможных рисков по отношению к пользе.

Подходить к поведению антиретровирусной терапии нужно предельно осторожно. Стоит ли подробно объяснять, что такое на самом деле ВИЧ-инфекция. Это тяжелейший недуг, при котором малейшее неправильное назначение лекарств может привести к резкому изменению показателей в крови, причем в худшую сторону. При принятии решения на проведение данной терапии важно сохранить иммунные функции больного, улучшить и продлить по максимуму ему жизнь, как можно эффективнее подавить вирусную репликацию в крови, минимизировать возможные риски, осложнения положения после введения новых лекарств, снизить токсическое воздействие их на организм, отрицательный эффект взаимодействия тех и других лекарств. Нельзя назначать лечение больных антиретровирусной терапией спонтанно, на ранних сроках, без отслеживания поведения лейкоцитов в крови, ведь эффект от введенных новых лекарств может быть непредсказуемым. Лекарства и резистентность начнут свое действие, а выбор терапии лечебной в дальнейшем будет значительно ограничен.

Если ВИЧ-инфекция у больного асимптомная, то данная терапия может быть назначена:

агрессивная, то есть усиленное лечение на начальной стадии развития болезни и это эффективно, поскольку ВИЧ-инфекция стремительно развивается именно на начальном этапе;
осторожной, когда антиретровирусная терапия начинает проводиться на более позднем сроке, польза и все возможные риски ее проведения будут уже учтены.

При подходе к лечению первым способом терапия начинается на раннем этапе, когда еще не проявилась иммуносупрессия, уровень вирусной нагрузки не определяется. Только пациентам с количеством копий bDNболее 10000, RT-PCR копий более 20000в 1 мл плазмы крови, также имеющим минимальное количество СО4+Т клеток, то есть менее 500 ед., либо количество CD4 клеток менее 500 ед. показана и рекомендована антиретровирусная терапия. Именно проведение ранней терапии позволит сохранить иммунокомпетентные клетки, выработать ответный иммунитет на должном уровне. Если инфекция первичная, то больным рекомендуется данная терапия, и все должны об этом знать.

Терапия противопоказана, наблюдение за пациентами и мониторинг поведения CD клеток в крови продолжается, если уровень нагрузки низкий, количество CD4+Т клеток не достигло 500 отметки на 1 мл крови.

Сегодня проведение подобной терапии предлагается врачами в новых вариациях путем включения препаратов: комбивира, зидовудина, ламивудина, эфавиренца, ЗТС, d4T.

Антиретровирусная терапия и перерывы

Организм каждого ВИЧ-больного индивидуален, некоторые лекарственные компоненты, особенно при взаимодействии 2-3 из них, могут стать просто не переносимыми, либо какой-то из препаратов может отсутствовать, поэтому антиретровирусную терапию врач может прервать, нежелательные эффекты часты и они для таких больных крайне опасны. Трудно сказать, как скажется на самочувствии больного перерыв, но важно не допустить негативных последствий в дальнейшем. Сложно также дать оценку отмене одного или нескольких препаратов, скажется это на составе крови. Конечно, за реакцией организма можно проследить, отменив терапию по ряду причин на несколько дней. Если же нужно прервать ее на более длительный срок, то разумнее произвести отмену сразу всех препаратов, продолжение терапии одним или двумя препаратами вряд ли принесет какие-то положительные результаты. Также полная отмена препаратов не приведет к устойчивости штаммов вируса, риски их изменения в ту, или иную сторону практически сведены к нулю.

Проводить подобную терапию с перерывами целесообразно, но сделать контрольные замеры вирусной нагрузки CD4 все — же необходимо раз в месяц, лучше –через 2 недели после того, как антиретровирусная терапия будет отменена.

Побочные эффекты антиретровирусной терапии

Побочные эффекты после проведения терапии возможны двух видов:

классоспецифические, зависящие от класса самих препаратов,
характерные, зависящие от конкретных препаратов одного класса.

В результате показаний побочных классоспецифических эффектов у больного возможно развитие:

липодистрофии,
гипелактатемии,
липодистрофии,
гиперлипидемии,
желудочно-кишечных расстройств,
потеря чувствительности тканей на периферии к введенному инсулину.

Способны развиться сердечно –сосудистые заболевания при нарушении обмена липидов, нарушиться метаболизм после введения индивидуального препарата, также после продолжительного его приема.

При проведении антиретровирусной терапии побочные эффекты возможны и случаются часто, но важно снизить их, а значит:

подбирать препараты и комбинировать их нужно с минимумом побочных действий;
мониторить постоянно состояние больного после введения определенных доз препаратов;
по возможности прервать лечение, как выяснили это даже эффективно;
начинать терапию на более поздних сроках;
назначать поочередно разные схемы введения препаратов;
вводить новые, но нетоксичные препараты, либо их лекарственные формы.

Интегрирование применяемых препаратов

Соблюдение режима лечения вряд ли возможно. Исходя из этого стоит учитывать изменение режима лечения в дальнейшем также оповестить об этом пациента.
Важно прислушиваться к мнению и самочувствию пациента, особенно медперсонал должен постоянно находиться рядом с больными, определять расположение каждого индивидуального больного. Врач также должен быть осведомлен обо всех желаниях, просьбах, целях больного, его понимания болезни, применяемой по отношению к нему методики лечения.
Развитие партнерских отношений между врачом и пациентом –залог успешного и согласованного лечения. Врач весь ход планируемых действий по лечению должен объяснять пациенту внятно и доходчиво, не искажая информацию, не преувеличивая. Так решение по назначению терапии будет более адекватным.
Все лечение должно рассматриваться с позиции пациента и быть ориентировано не него ведь главное, удовлетворить все желания и потребности пациента, прислушаться к его ощущениям, переживаниям, пожеланиям. Все это должно стать исходной точкой перед началом проведения антиретровирусной терапии. Если возникает какая-то несогласованность, вопросы, то нужно оговаривать и решать их сообща.
Важно лечение сделать индивидуальным, оговаривая с пациентом все моменты, этапы лечения, использование тех, или иных средств, возможную непереносимость на некоторые компоненты назначенных лекарств. Универсальные решения не допустимы.
Не менее важно найти общий язык с родственниками больного, именно семья и близкие люди станут настоящей поддержкой в процессе лечения не только пациенту, но и врачу. Больным же с таким недугом не нужно стесняться социума и отказываться от помощи окружающих.
Терапия должна быть доступна, понятна и продолжительна, в чем пациент должен быть просто уверен.
Не стоит отказываться от помощи специалистов из других медучреждений. Профессиональная помощь лишней не бывает, иных специалистов нужно даже привлекать. Только вместе можно победить столь коварное заболевание.
Дружественные отношения должны сохраняться на всех этапах лечения.
Никогда не нужно сдаваться. Эти слова, как призыв, должны быть в подсознании каждого, кто сталкивается так, или иначе с больными СПИДом. При данном недуге тема жизни и смерти остра, особенно если жизнь напрямую зависит только от пациента и врача. Только тесное сотрудничество в приведет к успеху. О чем должны понимать как врачи так и больные люди.

ЧТО ТАКОЕ АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ)?

. ЧТО ТАКОЕ АРТ?
. ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВИЧ?
. ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ АРВ
. КАК ИПОЛЬЗУЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ?
. МОГУТ ЛИ ЭТИ ЛЕКАРСТВА ЛЕЧИТЬ СПИД?
. КОГДА НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ?
. КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ?
. ЧТО ДАЛЬШЕ?

ЧТО ТАКОЕ АРВ ТЕРАПИЯ?

АРВ терапия значит лечение вирусных инфекций, таких как ВИЧ, с помощью медицинских препаратов. Лекарства не убивают вирус, но замедляют его развитие. Когда замедляется развитие вируса, замедляется и развитие заболевания ВИЧ. Антиретровирусные препараты также называют АРВ, а АРВ терапию - АРТ.

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВИЧ?

Существует несколько стадий жизненного цикла ВИЧ. Для большей информации см. бр. 400.

1. Независимый вирус циркулирует по кровообращению.

2. ВИЧ присоединяется к клетке.

3. ВИЧ заражает клетку.

4. Генетический код ВИЧ (РНК) превращается в ДНК с помощью энзима

обратной транскриптазы.
5. ДНК ВИЧ пристраивается к ДНК клетки с помощью энзима интегразы.
6. Когда зараженная клетка воспроизводится, она активирует ДНК ВИЧ, создавая

таким образом материалы для формирования новых вирусов ВИЧ.
7. Группы веществ для создания новых вирусов поступают непрерывно. 8. Недоразвившийся вирус выходит из зараженной клетки (этот процесс

называется «почкование»).
9. Недоразвившийся вирус освобождается от зараженной клетки.
10. Развивается новый вирус; материалы для его развития добываются с помощью энзима протеазы и собираются в средине действующего вируса.

ОДОБРЕННЫЕ АРВ ПРЕПЕРАТЫ

Каждый тип, или «класс» препаратов АРВ атакует ВИЧ определенным способом. Первым классом препаратов по борьбе с ВИЧ были нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, также называемые нуклеопрепаратами. Эти препараты работают путем блокирования 4 стадии, когда генетический материал ВИЧ трансформируется из РНК в ДНК. К препаратам этого класса относят:
. AZT (ZDV, зидовудин, Ретровир ®)
. ddI (Диданозин, Видекс®)

D4T (Ставудин, Зерит®)
. 3TC (Ламивудин Эпивир ®)
. Абакавир (Зиаген®)
. Тенофовир (Виреад®)
. Комбивир® (комбинация AZT/ЗТС)
. Тривизир® (комбинация АZT/3ТС/Абаквир)
. Эмтрицитабин (FTC, Эмтрива®)
. Кивекса™ (комбинация 3ТС/ абакавир)
. Трувада™ (комбинация тенофовир/эмтрицитабин)

Следующий класс препаратов блокирует ту же стадию жизненного цикла, но по-другому. Этот класс называется не-нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, или ННИОТы.
Три таких препарата были зарегистрированы:
. Невирапин (NVP, Вирамун®)
. Делавирдин (DVL, Рескриптор®)
. Эфавиренц (EFV, Стокрин®)

Третий класс антивирусных препаратов блокирует 10 стадию, когда материалы для создания новых ВИЧ клеток расщепляются на определенные части.
Используются десять ингибиторов протеазы:
. Саквинавир (SQV, Инвираз®)
. Индинавир (IDV, Криксиван®)
. Ритонавир (RTV, Норвир®)
. Нелфинавир (NFV, Вирасепт®)
. Ампренавир (APV, Агенераз®)
. Лопинавир (LPV/r, Калетра®)
. Атазанавир (ATZ, Реатаз®)
. Фосампренавир (908, Тельзир®)
. Типранавир (PNU140690, Аптивус®)
. Дарунавир (TMC114, Презиста®)

Новейший класс препаратов АРВ включает ингибиторы слияния. Они предотвращают присоединение ВИЧ к клетке, блокируя 2 стадию цикла. Пока лишь один ингибитор слияния был зарегистрирован:
. Энфувиртид (T-20, Фузеон®)

КАК ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ?

Когда ВИЧ размножается, большинство его новых копий являются мутациями: они немного отличаются от первоначального вируса. Некоторые продолжают мутировать даже во время применения АРВ препаратов. Когда это происходит, препарат перестает действовать. Это называется «резистентность» к препарату.
Если используется только один АРВ препарат, вирусу легче. Если используется два препарата, мутация должна будет справиться с обоими препаратами одновременно. Но

если применять три препарата, особенно если они атакуют вирус ВИЧ на разных стадиях его жизненного цикла, вероятность возникновения мутации, способной противостоять всем этим лекарствам одновременно, очень мала.

Использование тройной комбинированной терапии значит, что резистентнось будет развиваться намного дольше. Поэтому, использование одного препарата АРВ (монотерапия) не рекомендуется.

МОГУТ ЛИ ЭТИ ПРЕПАРАТЫ ЛЕЧИТЬ СПИД?

Исследование крови, называемое «вирусная нагрузка» определяет количество вируса ВИЧ в крови. Люди с меньшей вирусной нагрузкой остаются здоровыми дольше. См. брошюру 125 для того, чтобы узнать больше о анализе на вирусную нагрузку.
У некоторых людей, вирусная нагрузка настолько низкая, что ее невозможно определить с помощью этого анализа. Но это не значит, что вируса нет. Раньше исследователи считали, АРВ терапия в конечном итоге убивает весь ВИЧ в человеческом теле. Теперь мы знаем, что это не так. Лекарства не «лечат» СПИД. Зато они дают возможность людям с ВИЧ жить дольше.

КОГДА НАЧИНАТЬ ЛЕЧЕНИЕ?

На этот вопрос не существует определенного ответа. Большинство врачей учитывают три фактора: 1) Твой тест на вирусную нагрузку; 2) Твое количество клеток CД4; и 3) любые симптомы, которые у тебя есть.
АРТ обычно начинают, если твоя вирусная нагрузка составляет более 100,000, если количество твоих CД4 клеток меньше, чем 350, а также если у тебя любые симптомы ВИЧ.
Для большей информации по поводу указаний к лечению см. брошюру 404.

Решение о начале лечения является очень важным и должно быть согласованно с врачом.

КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ?

У каждого АРВ препарата есть свои побочные действия. Некоторые из них весьма серьезные. Обратись к отдельной брошюре, чтобы узнать больше о каждом препарате. Некоторые комбинации препаратов более допустимы и действуют лучше, чем другие. Каждый человек уникален, поэтому решение относительно препаратов принимается лишь тобой и твоим врачом.
Анализ на «вирусную нагрузку» сейчас используется для того, чтобы проверить, действует ли АРВ препарат. Если вирусная нагрузка не снижается, или снижается, но потом вновь возрастает, то, скорее всего, пришло время сменить АРВ препарат или комбинацию.

Консультативный центр Содействие | Побочные эффекты терапии от ВИЧ

Когда люди только начинают принимать противовирусную терапию, им обычно становится хуже, а не лучше. Это нормально, и бояться этого не следует.

Вич, противовирусная терапия, терапия при вич

421

page-template-default,page,page-id-421,qode-core-1.0.3,ajax_fade,page_not_loaded,brick-ver-1.4, vertical_menu_with_scroll,smooth_scroll,paspartu_enabled,wpb-js-composer js-comp-ver-5.0.1,vc_responsive

Как справиться с побочными эффектами терапии от ВИЧ?

У каждого противовирусного препарата может быть побочное действие, но это же относится к абсолютно любому лекарству. Все очень индивидуально, и если в инструкции к препарату вы видите длинный список побочных эффектов, то это не значит, что у вас обязательно появится хотя бы один из них. Некоторые не испытывают никаких побочных эффектов от терапии, другие испытывают их в мягкой форме, не осложняющей жизнь, у кого-то побочные действия могут быть тяжелыми.

Главное правило в борьбе с побочными эффектами от АРВТ

Ключевой момент в борьбе с возможными побочными эффектами: заранее знать, чего можно ожидать и иметь готовый план действий в случае появления того или иного побочного действия. Если вы собираетесь принимать препарат, у которого есть хотя бы небольшая вероятность опасных побочных действий, вы должны заранее знать симптомы, на которые вам нужно обратить внимание. Также возможно уменьшить симптомы с помощью специальных профилактических действий. Прежде чем начинать пить терапию обсудите с врачом возможный риск, связанный с препаратами.

Половой вопрос

Реакции женщин на самые различные лекарства могут отличаться от мужчин. До сих пор не до конца ясно, почему это происходит. Возможно, что тому виной различие в массе тела или в половых гормонах. Как бы там ни было, женщинам необходима новейшая информация о побочных эффектах именно среди женщин.

За чем следить и что делать?

Когда люди только начинают принимать противовирусную терапию, им обычно становится хуже, а не лучше. Это нормально, и бояться этого не следует. Подавляющее большинство побочных действий исчезают через 4-6 недель после начала приема терапии. Этот период необходим, чтобы организм адаптировался к новым лекарствам. До того как это произойдет, люди могут испытывать головную и мышечную боль, головокружение и тошноту. Как только тело привыкнет, эти побочные эффекты должны исчезнуть.

Необходимо учиться распознавать нежелательные действия, как только они появляются. К большинству побочек можно приспособится. В других случаях, побочные действия могут быть сигналом для обращения за медицинской помощью. После начала приема терапии сообщайте врачу обо всех непривычных для вас реакциях. Если это возможно, постарайтесь поговорить с людьми, которые принимали такой же препарат. Вполне возможно, что они сталкивались с той же проблемой и уже нашли решение.

Все кажется сложным поначалу

Очень часто люди принимают за побочные эффекты симптомы тревоги, стресса и депрессии. Позаботьтесь о себе в ЦЕЛОМ, включая свои эмоции, свои мысли о здоровье, а также стратегию по борьбе с ВИЧ — это позволит вам уменьшить негативные чувства и их последствия.

Период привыкания к лекарствам можно сделать проще и спокойнее. Постарайтесь заранее разгрузить свое расписание и не планируйте на это время серьезных дел и большого объема работы. Если у вас обычно слишком много забот, попросите кого-нибудь о помощи, например по дому или в присмотре за детьми.

В это время на первом месте должно быть ваше здоровье. Старайтесь побольше спать и отдыхать. Питайтесь правильно, с учетом возможной тошноты или диареи. Постарайтесь каждый день делать физические упражнения — хотя бы выходить на прогулку.

В этот период вам особенно нужна поддержка семьи, друзей или группы взаимопомощи. Если вы можете, расскажите им о том, что с вами происходит. Иногда простой разговор помогает, но также вам могут подать хорошую идею по облегчению побочных действий, о которой ваш врач даже не упоминал.

Кое-что о смене препаратов АРВТ

Иногда люди испытывают действительно серьезные побочные эффекты, из-за которых они могут захотеть сменить режим терапии на другой, даже если их лекарства хорошо контролируют ВИЧ .

Замена препарата исключительно по причине побочных действий также позволит «приберечь» этот препарат на будущее в случае провала текущей комбинации. Тем более, что испытываемые вами сейчас побочные эффекты могут не повториться, если вы попробуете это лекарство в будущем.

Однако, следует помнить о том, что просто перестать пить тот или иной препарат очень опасно. Также опасно уменьшать дозу лекарства, не посоветовавшись со своим врачом. Это может привести к развитию резистентности к этому препарату, а возможно, и к другим препаратам этого класса.

Бок о бок с «побочками» от ВААРТ

Побочные эффекты очень часто появляются после начала приема противовирусной терапии , но через несколько недель они уменьшаются или исчезают совсем. Иногда они могут продолжаться в течение всего приема комбинации, но даже в этом случае их можно минимализировать и многие люди решают продолжить прием терапии, несмотря на симптомы.

Большинство симптомов, связанных с препаратами, похожи на заболевания, с которыми люди имели дело и раньше, например, гормональные нарушения, беременность, депрессию или саму ВИЧ-инфекцию. Что бы ни беспокоило человека, очень важно обсудить это с врачом и диагностировать причину недомогания.

Как действует ВИЧ?

ВИЧ поражает иммунокомпетентные клетки – CD4+-Т-лимфоциты, имеющие также название - «хелперы» (от английского слова «help" –помогать). Именно эта популяция лимфоцитов, несущих на поверхности рецепторы CD4, отвечает на клеточном уровне за иммунный ответ - способность организма эффективно противостоять инфекциям. Вирус постепенно инфицирует все большее и большее количество CD4+-Т-лимфоцитов, а инфицированные ВИЧ клетки гибнут. Соответственно, число CD4+-Т-лимфоцитов в организме снижается, что приводит к нарушению сначала клеточного иммунитета, а потом гуморального иммунного ответа (выработки антител, связывающих чужеродные агенты при их попадании в организм). Далее вирус поражает и другие типы клеток, например, макрофаги, отвечающие за «обезвреживание» инородных агентов, попадающих в организм. В результате нарушается связь между различными типами клеток, лежащая в основе иммунного ответа. Нарастает поражение иммунной системы, которое приводит к заражению больного сопутствующими ВИЧ (т.н. оппортунистическими) инфекциями – туберкулезом, токсоплазмозом, гепатитом В и другими опасными заболеваниями. На более поздних этапах поражение иммунной системы приводит к развитию злокачественных новообразований и к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИДу) - последней стадии заболевания. При отсутствии лечения у большинства ВИЧ-инфицированных людей пациентов от момента постановки диагноза ВИЧ до развития СПИДа проходит примерно10-15лет(3).

Можно ли вылечить ВИЧ?

Основная сложность борьбы с ВИЧ заключается в сильной изменчивости протеинов (белков), входящих в состав оболочки вируса, из-за которых иммунитет не в состоянии выработать антитела, способные блокировать вирус на выходе из клетки и предотвратить дальнейшее его распространение и гибель популяции Т-лимфоцитов. Поэтому на сегодняшний день не существует лекарства, способного полностью излечить заболевание, хотя достижения современной медицины позволяют надеяться на то, что мир стоит на пороге открытия способа терапии, позволяющего обеспечить полное выздоровление пациента. В 2013г в американском штате Миссисипи был официально зарегистрирован уникальный случай девочки 2,5 лет, которой удалось выздороветь сразу после агрессивного курса лечения, проведенного вскоре после рождения. А ученым Орегонского университета удалось добиться успеха при исследованиях вакцины против ВИЧ на животных – если в 1 фазе исследования препарат помог всего 50% инфицированных обезьян, то во 2 фазе полностью избавились от вируса практически 100% животных. Это говорит о том, что в перспективе возможен путь обезвреживания вируса на том этапе, когда он еще находится в клетке.

Однако на сегодняшний день, когда средства, позволяющего полностью вылечить ВИЧ, не существует, ключевым фактором, от которого зависит прогноз заболевания, является своевременное начало антиретровирусной терапии, которая может практически полностью остановить прогрессирование заболевания и предотвращает дальнейшую передачу вируса (1).

Что такое антиретровирусная терапия (АРТ)?

Антиретровирусные препараты направлены на замедление репродукцию вируса, т.е. на уменьшение его количества в организме. Антиретровирусная терапия (АРТ) существенно замедляет прогресс заболевания именно путем предотвращения репликации вируса и, следовательно, уменьшение концентрации вирусной РНК (известной как «вирусная нагрузка»,или «виремия») в крови пациента. В конце 2012 года антиретровирусную терапию получало 9,7 миллиона человек в странах с низким и средним уровнем дохода. По рекомендации ВОЗ, она применяется лишь после всех необходимых тестов и время ее начала определяет индивидуально лечащий врач (1). Показания к антиретровирусной терапии и оценка ее эффективности основаны на регулярном определении концентрации вирусной РНК (количественном определении РНК ВИЧ) и уровня лимфоцитов CD4. Снижение концентрации вирусной РНК в крови ведет к повышению уровня лимфоцитов CD4 и отдалению развития СПИДа.

Когда следует начинать АРТ?

Независимо от стадии заболевания, АРТ следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет >350 клеток/мм 3 и ≤ 500 клеток/мм 3 . АРТ также следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет ≤350 клеток/мм 3 на поздней и терминальной стадии заболевания (стадия 3 и 4 по классификации ВОЗ). Если у пациента имеет место сопутствующая инфекция, такая как туберкулез в активной стадии или гепатит В с хронической печеночной недостаточностью, АРТ назначается независимо от уровня лимфоцитов CD4(2).

Какие препараты назначаются в составе АРТ?

Высокоактивная антиретровирусная терапия, согласно рекомендациям ВОЗ 2013г, состоит из одновременного приема трех-четырех сильнодействующих препаратов. Существует три группы антиретровирусных препаратов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП)(2).

Согласно рекомендациям ВОЗ, в качестве первой линии АРТ при ВИЧ-инфекции назначаются два препарата НИОТ и один – ННИОТ (тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) + эфавиренз (EFV) в фиксированных дозах; при непереносимости данной комбинации, ее недоступности на рынке или противопоказаниях к ней назначаются зидовудин (AZT) + 3TC + EFV, или AZT + 3TC + невирапин (NVP),или TDF + 3TC (or FTC) + NVP.Использование ставудина (d4T) в качестве терапии первой линии не рекомендуется ввиду его серьезных побочных эффектов. В качестве терапии второй линии рекомендуется комбинация двух НИОТ и ИП, усиленных ритонавиром. Общие принципы перехода на терапию второй линии, как и в случае терапии первой линии, основываются на комбинации двух НИОТ в фиксированных дозах: если схема TDF + 3TC (или FTC) оказалась неэффективной, следует использовать схему, основанную на зидовудине и ламивудине (AZT + 3TC), а если эта схема, или схема, основанная на ставудине, при ее применении в качестве терапии первой линии, оказалась неэффективной, то наоборот, следует заменить ее на схему TDF + 3TC (или FTC).Из ингибиторов протеазы рекомендуются атазанавир (ATV) и лопанавир (LPV) в фиксированных дозах. Наконец, режимы терапии третьей линии ВОЗ рекомендует регламентировать национальными протоколами, включая в них препараты с минимальным риском перекрестной резистентности (устойчивости) вируса к тем препаратам,что уже использовались в схемах терапии первой и второй линии у данных пациентов, если по каким-либо причинам эти схемы пришлось отменить (из-за плохой переносимости, неэффективности, выраженности побочных эффектов).

Эффективность терапии определяется с помощью клинических исследований через 6-12 месяцев после ее начала. Наиболее достоверным является определение уровня РНК вируса в крови (вирусной нагрузки), но если этот тест не доступен, используется обыкновенное измерение уровня лимфоцитов CD4,по которому можно судить о прогрессе заболевания и эффективности применяемой схемы(2).

Почему соблюдение режима АРТ имеет решающее значение для дальнейшего прогноза пациента?

По данным разных источников, до 50% носителей ВИЧ после двух-трех лет лечения отказываются от терапии, тем самым обрекая себя на скорый прогресс заболевания и ухудшение качества жизни(4). Важно понимать, что лечение ВИЧ является пожизненным, которое нельзя прекращать – иначе возобновление жизненного цикла вируса, который «поднимет голову» вскоре после прекращения терапии, приведет к началу нового витка гибели иммунокомпетентных клеток, ухудшению состояния иммунитета, присоединению новых инфекций и прогрессу заболевания вплоть до развития СПИДа. На самом деле терапия ВИЧ не требует особых изменений в привычном режиме пациента – препараты АРТ обычно принимают один или два раза в день, и пациенты, у которых правильно подобрана схема терапии, очень быстро отлаживают режим их приема. Он ничем не отличается от режимов приема препаратов, принимаемых «здоровой» частью населения – людьми с диабетом, с заболеваниями щитовидной железы, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а иногда и оказывается значительно более простым - недаром пациенты с многолетней историей приема АРТ часто говорят, что пьют эти таблетки, как витамины.

Нельзя пропускать прием таблеток или «забывать» о следующей дозе более чем на 2 часа после стандартного времени приема – статистика показывает, что АРТ эффективна тогда, когда пациент принимает не менее 95% от необходимой дозы всех препаратов(4), что означает, что при приеме 1 раз в день в месяц можно пропустить всего лишь прием одной дозы, а при приеме 2 раза в день – не более 3 приемов!

Кроме того, необходимо помнить о возможных лекарственных взаимодействиях компонентов АРТ с другими принимаемым пациентом лекарственными препаратами. Иногда последние могут усиливать эффект АРТ, а иногда, наоборот, его уменьшать. Эффект лекарственных взаимодействий зависит от фармакокинетики дополнительно принимаемых пациентом препаратов - скорости достижения максимальной концентрации в крови, периода полувыведения, всасываемости в кишечнике. Поэтому не следует начинать прием никаких дополнительных лекарственных средств на фоне АРТ без консультации с врачом-инфекционистом. Даже при приеме обезбаливающих препаратов или растительных средств (фитотерапии) следует предварительно получить консультацию врача. Особенно часто во взаимодействие с другими препаратами вступают ИП и НИОТ. Их действие может ослабевать под действием препаратов, принимаемых для снижения кислотности желудочного сока (например, ингибиторы протонной помпы) или некоторых антибиотиков (макролидов). И наоборот, обычный грейпфрутовый сок может многократно увеличивать эффективность некоторых ИТ (4). Наблюдается также и «обратное» влияние – лекарства, применяемые для АРТ могут снижать эффективность, например, некоторых гормональных препаратов, противозачаточных средств, - последние под влиянием АРТ очень быстро выводятся из организма,- поэтому женщинам, принимающим АРТ, рекомендуется использовать дополнительные методы контрацепции. Некоторые сильнодействующие обезболивающие из группы опиоидов (метадон) также вступают во взаимодействие с препаратами АРТ, вследствие чего может потребоваться увеличение их доз.

Отдельно следует отметить препараты, снижающие уровень холестерин (ХС) в крови(статины), которые некоторые пациенты принимают постоянно. Учитывая, что одним из побочных действий АРТ является увеличение уровня ХС, а также других составляющих т.н. «липидного профиля» (например, триглицеридов (ТГ), логично предположить, что на фоне АРТ продолжение приема статинов благоприятствует общему состоянию здоровья пациента, снижая уровень ХС. Однако поскольку в организме и статины и препараты АРТ метаболизируются одним и тем же путем, их одновременное применение способствует усилению опасного побочного эффекта статинов – разрушения мышц, или рабдомиолиза. Поэтому при одновременном приеме статинов и препаратов АРТ обязательно необходимо проконсультироваться с врачом.

При приеме препаратов АРТ не следует верить и в распространенный миф о том, что постоянный прием таблеток от ВИЧ вреден и сопряжен с необратимыми токсическими эффектами. Терапия ВИЧ действительно имеет побочные действия, которые, тем не менее, можно минимизировать, а часто и свести к нулю, если соблюдать рекомендации по лечению и проходить необходимые обследования, чтобы врач мог вовремя сориентироваться, какие органы и системы пациента наиболее чувствительны к назначенным препаратам, и купировать имеющиеся нежелательные симптомы.

Какими побочными эффектами обладает АРТ?

Побочные эффекты АРТ делят на т.н. «ранние» и «поздние»(4). К «ранним» эффектам относят такие, как понос, тошнота, рвота, жажда, боль в животе, усталость, бессонница, выпадание волос, диспепсия. Иногда могут наблюдаться также изменения в системе кроветворения, определяемые путем простейших исследований, например, общего анализа крови (уменьшение числа нейтрофилов, или нейтропения) или биохимических исследований (повышение уровня АЛТ, АСТ («печеночные пробы»). Следует помнить, что все эти побочные явления могут быть кратковременными, а также то, что их возникновение ассоциируется не с АРТ в целом, а с приемом определенного препарата определенной группы (НИОТ,ИП).

К «поздним» эффектам АРТ относят те нежелательные явления, которые могут возникать по прошествии многих месяцев или лет приема препарата. К наиболее серьезным из них относятся нарушения углеводного обмена (повышение уровня сахара в крови, вплоть до развития диабета) и изменения липидного (жирового) обмена. Эти изменения очень важно вовремя диагностировать, поскольку, в отличие от «ранних» эффектов, они могут оставаться незамеченными пациентом, и, будучи нелеченными, увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний, вплоть до инфаркта.

Современная медицина располагает всеми средствами, чтобы препятствовать развитию «поздних» побочных эффектов АРТ. Самым «заметным» из них является липодистрофия, или истощение жировой ткани на фоне АРТ, ассоциирующиеся с нарушениями липидного обмена и изменениями липидного профиля пациентов(5). Данные крупных исследований показывают, что наличие липодистрофии и повышение уровня CD4+-Т-лимфоцитов у пациентов с ВИЧ имеет сильную корреляцию с увеличением риска сердечно-сосудистых событий (инфаркта)(5). Помимо этого, липодистрофия очень часто сопряжена с нарушениями липидного обмена – возрастанием уровня ХС засчет роста уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и ТГ. Особенно часто рост уровня ХС и ТГ наблюдается у пациентов, получающих терапию ИП, усиленную ритонавиром. Поэтому одной из основных рекомендаций для пациентов, получающих ИП, является регулярный контроль показателей липидного обмена (липидограмма). За 8-12 часов до проведения этого исследования, для которого у пациента берется кровь из вены натощак, не следует есть ничего жирного, а еще лучше – не есть вообще, чтобы получить точные результаты(4). Точность результатов липидограммы у пациентов с ВИЧ приобретает первостепенное значение, поскольку нарушения липидного обмена важно диагностировать на той стадии, пока препараты АРТ не привели к выраженным нарушениям. На начальных стадиях часто эффективными оказываются изменение образа жизни и соблюдение диеты, рекомендуемой для снижения уровня ХС (антиатеросклеротическая диета), а также умеренная физическая нагрузка. Однако при неэффективности указанных мер, пациенту могут быть назначены препараты, снижающие уровень ХС и ТГ в крови – статины. Как уже упоминалось, некоторые из них вступают во взаимодействие с компонентами АРТ, поэтому назначение кардиолога следует согласовывать с лечащим инфекционистом.

Наконец, такой нежелательный поздний эффект препаратов АРТ, как рост уровня сахара в крови, легко можно купировать на начальных стадиях, пока повышенным оказывается только уровень глюкозы натощак - с помощью диеты и изменения образа жизни. Гораздо сложнее это сделать потом, когда нарушения углеводного обмена нарастают и доходит даже у развития пациента диабета 2 типа.

Именно поэтому для пациентов, получающих АРТ-терапию, первостепенное значение имеет регулярный контроль показателей углеводного (уровень сахара в крови натощак) и липидного (уровень общего ХС и триглицеридов, а при необходимости – более расширенное исследование, т.н. липидограмма)(4). В некоторых регионах (например, на африканском континенте) такие исследования рекомендуют в качестве рутинного скрининга для всех пациентов с ВИЧ – инфекцией, как эффективное средство снижения риска ССЗ(6).

Может ли АРТ-терапия обеспечить качество жизни пациентов?

Хотя на сегодняшний день АРТ-терапия не обеспечивает полного излечения пациента, она может существенно увеличить его продолжительность жизни без ущерба для ее качества(4). Очень важно своевременно, после подтверждения диагноза, начать одну из рекомендованных ВОЗ схем терапии и тщательно ее придерживаться, сообщая лечащему врачу обо всех побочных эффектах, самочувствии на фоне терапии, дополнительно принимаемых препаратах, а также проходить назначенные обследования. Регулярное измерения уровня вирусной нагрузки и\или CD4+-лимфоцитов позволяет сделать выводы об эффективности лечения, а регулярный контроль углеводного (сахар крови) и липидного (ХС, ТГ) обмена позволит вовремя предотвратить нежелательные побочные эффекты АРТ-терапии на организм. При правильном подборе АРТ-терапии, соблюдении рекомендаций врача и регулярных контрольных обследованиях она гарантирует пациенту долгую и полноценную жизнь, ничем не уступающую жизни здорового пациента по качеству.

Список литературы:

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ). ВИЧ/СПИД. Информационный бюллетень № 360. Октябрь 2013.
World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2013.
Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Москва,200.с 388-404.
Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
De Socio GV et al. CISAI study group. Identifying HIV patients with an unfavorable cardiovascular risk profile in the clinical practice: results from the SIMONE study. J Infect. 2008 Jul;57(1):33-40.
Ssinabulya I et al. Subclinical atherosclerosis among HIV-infected adults attending HIV/AIDS care at two large ambulatory HIV clinics in Uganda. PLoS One. 2014 Feb 28;9(2)

Что такое антиретровирусная терапия. Антиретровирусные препараты: список и показания

Схемы арвт первой линии